บทความ "กรอบความคิดว่าด้วยกระบวนทัศน์สุขภาพ"นี้ เป็นบททดลองเสนอเบื้องต้น ที่ผู้เขียนพยายามจะประมวลความคิด และตั้งข้อสังเกตเกี่ยวกับกระบวนทัศน์ใน ๓ ประเด็น ดังนี้
-กระบวนทัศน์คืออะไร ?
- ความสำคัญของกระบวนทัศน์ (เกี่ยวข้องกับมนุษย์ สังคม ระบบนิเวศ วิกฤตการณ์ การพัฒนาด้านต่าง ๆ อย่างไร) โดยใช้กระบวนทัศน์สุขภาพเป็นกรณีตัวอย่าง
-ข้อสังเกตและวิจารณ์เกี่ยวกับกระบวนทัศน์สุขภาพ
บทความนี้ ได้รับความร่วมมือจาก อ.อรศรี งามวิทยาพงศ์ : มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
หมายเหตุ บทความนี้เป็นต้นร่างเพื่อการอภิปรายของกลุ่ม"ทิศทางกระบวนทัศน์ไทย" ติดต่อกลุ่มทิศทางฯ ได้ที่ pinuke@health.moph.go.th
บทความ "กรอบความคิดว่าด้วยกระบวนทัศน์สุขภาพ"นี้ เป็นบททดลองเสนอเบื้องต้น ที่ผู้เขียนพยายามจะประมวลความคิดและตั้งข้อสังเกตเกี่ยวกับกระบวนทัศน์ใน ๓ ประเด็น ดังนี้
1. กระบวนทัศน์คืออะไร ?
2. ความสำคัญของกระบวนทัศน์ (เกี่ยวข้องกับมนุษย์ สังคม ระบบนิเวศ วิกฤตการณ์ การพัฒนาด้านต่าง ๆ อย่างไร) โดยใช้กระบวนทัศน์สุขภาพเป็นกรณีตัวอย่าง
3. ข้อสังเกตและวิจารณ์เกี่ยวกับกระบวนทัศน์สุขภาพ
1.กระบวนทัศน์คืออะไร ?
"กระบวนทัศน์"(Paradigm) คืออะไร ? เป็นข้อความที่ถูกตั้งเป็นคำถามกันมาอย่าง ต่อเนื่องในแวดวงวิชาการของต่างประเทศ นับตั้งแต่ที่โทมัส คูนส์ ได้นำเสนอเป็นครั้งแรกในปีค.ศ.๑๙๖๒ ใน The Structure of Scientific Revolutions งานความคิดที่มีอิทธิพลมากที่สุดชิ้นหนึ่งในครึ่งหลังของศตวรรษที่ ๒๐ มีผู้ศึกษาว่าคูนส์เองก็ใช้ความหมายของกระบวนทัศน์แตกต่างกันถึง ๒๑ คำนิยาม(1) และดูเหมือนว่าเขาเองก็ลำบากที่จะขยายความ หรือทำให้ชัด (เพราะเขาเองก็คลุมเครือ? ) หรือเนื่องจากความคิดของเขาในช่วงหลังจากงานหนังสือเล่มดังกล่าว ก็แสดงนัยของการปฏิเสธงานความคิดเดิมของตนเองด้วย (2)
ไม่ว่าจะด้วยเหตุผลใดก็ตาม คำว่า กระบวนทัศน์ใหม่ (New Paradigm)และการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ (Paradigm Shift) ของเขาก็ได้รับความสนใจและมีอิทธิพลอย่างสูงต่อการเปลี่ยนแปลงความคิด ความเชื่อ วิธีวิทยา (Methodology) ของศาสตร์ต่าง ๆ ทั้งวิทยาศาสตร์และสังคมศาสตร์ในช่วงคริสตทศวรรษที่ ๑๙๗๐ เป็นต้นมา
ในขณะเดียวกันการขยายตัวอย่างกว้างขวางในการศึกษาเกี่ยวกับกระบวนทัศน์ของศาสตร์ต่าง ๆ ดังกล่าวนี้เอง ก็ทำให้"กระบวนทัศน์"ถูกใช้และมีนิยามความหมายไปอย่างหลากหลายมากยิ่งขึ้นไปอีก จนกลายเป็นการใช้อย่างฟุ่มเฟือยและห่างไกลออกไปจากความคิดของคูนส์มากขึ้น
ดังที่มีการวิจัยเชิงสำรวจพบว่า ในวงการวิชาการของสหรัฐเฉพาะในปี ๑๙๙๘ เพียงปีเดียว มีการใช้คำว่า "กระบวนทัศน์ใหม่"ในบทคัดย่อและชื่อเรื่องของงานเขียนในวารสารชั้นนำเป็น จำนวนถึง ๑๒๔ ชิ้น โดยเพิ่มมาเป็นลำดับจากปี ๑๙๙๑ ซึ่งมีจำนวนเพียง ๓๐ ชิ้น สะท้อนถึงความสนใจที่มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น และในรายงานเดียวกันระบุว่า จากการสืบค้นในฐานข้อมูลการแพทย์ MEDLINE ในช่วงเวลาเดียวกันพบว่า "กระบวนทัศน์ใหม่" ปรากฏเพิ่มมากขึ้นถึงร้อยละ ๒๖ ต่อปี จาก ๒๑ ชิ้นเป็น ๗๓ ชิ้น รวมไปถึงการเพิ่มมากขึ้นของงานวิจัยที่ได้รับทุนสนับสนุนที่เป็น เรื่องกระบวนทัศน์ใหม่ก็มีเพิ่มมากขึ้นด้วย
อย่างไรก็ตาม การสำรวจระบุว่า งานดังกล่าวส่วนมาก ใช้ความหมายของกระบวนทัศน์คนละความหมายกับของคูนส์ และถูกวิจารณ์ว่า งานวิจัยร้อยละ ๙๐ ซึ่งใช้คำว่า "กระบวนทัศน์ใหม่"นั้นก่อผลต่อวงการวิจัยน้อยมาก(3)
ผู้เขียนคิดว่าความฟุ่มเฟือยในการใช้คำว่า"กระบวนทัศน์ใหม่"ดังการวิจัยที่กล่าวมา รวมทั้งบทความของต่างประเทศบางส่วนที่ผู้เขียนได้อ่าน มาจากความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนและสับสนบางประการเกี่ยวกับกระบวนทัศน์ ใน ๒ แบบ คือ
(๑) ความเข้าใจว่า การคิดใหม่ ทำใหม่ แม้เพียงบางด้านบางเรื่อง ถ้ามีความใหม่ก็ถือเป็นการเปลี่ยนกระบวนทัศน์ หรือเป็นการสร้างกระบวนทัศน์ใหม่
(๒) ความเข้าใจต่อ"ระดับการเปลี่ยนแปลง"คือ หากเป็นการเปลี่ยนแบบ ๑๘๐ องศาหรือเปลี่ยนแปลงแบบสิ้นเชิงตามทัศนะของคูนส์แล้ว ถือเป็นกระบวนทัศน์ใหม่ทุกเรื่อง
ความเข้าใจใน ๒ ลักษณะนี้ ทำให้มีกระบวนทัศน์ใหม่เกิดขึ้นทุกเดือนในวงการต่าง ๆ ทั้ง ด้านการแพทย์ วิทยาศาสตร์ สาธารณสุข รัฐศาสตร์ นิเวศวิทยา บริหารธุรกิจ อุตสาหกรรม การบริการ ฯลฯ ผู้เขียนคิดว่า หากศึกษาเรื่องของกระบวนทัศน์ โดยอาศัยกรอบความคิดของคูนส์และฟริตจ๊อฟ คาปร้า โดยเฉพาะของคาปร้าแล้ว เราจะเห็นว่า กระบวนทัศน์มิใช่เป็นเพียงความใหม่-เก่า หรือเป็นการเปลี่ยนแปลงอย่างสิ้นเชิงในเรื่องต่าง ๆ ทั่วไปหมด (แม้ว่าความเก่า-ใหม่ และการเปลี่ยนแปลงแบบสิ้นเชิงจะเป็นสาระสำคัญของเรื่องกระบวนทัศน์ก็ตาม) ทั้ง ๒ คนให้ความหมายของกระบวนทัศน์ โดยสรุปดังนี้
โทมัส คูนส์
ให้ความหมายของกระบวนทัศน์ว่า หมายถึง ความสำเร็จทางวิทยาศาสตร์ซึ่งเป็นที่ยอมรับอย่างเป็นสากล กระทั่งเป็นตัวแบบ(แนวคิด ค่านิยม ความเชื่อ)ในการมองปัญหาและวิธีการแก้ปัญหาของชุมชน ซึ่งตามบริบทของหนังสือของเขา คูนส์หมายถึงชุมชนนักวิทยาศาสตร์ และเรียกความสำเร็จทางวิทยาศาสตร์ดังกล่าวว่า normal science คือเป็นกระแสหลักหรือเป็นสามัญซึ่งมีอิทธิพลเหนือความคิดความเชื่อ ค่านิยมและการปฏิบัติของกลุ่มคนส่วนใหญ่อยู่ในช่วงเวลาหนึ่ง จนกระทั่งเกิดการปฏิวัติทางวิทยาศาสตร์ (Scientific Revolution) เมื่อความรู้เดิมดังกล่าวไม่สามารถอธิบายปรากฏการณ์ใหม่ ๆ ได้ หรือมีการค้นพบใหม่เกิดขึ้น การปฏิวัติดังกล่าวทำให้เกิดการเปลี่ยนย้าย(paradigm shift)ไปจากเดิมอย่างสิ้นเชิง กลายเป็นกระบวนทัศน์ใหม่ (new paradigm) ซึ่งคนทั่วไปในชุมชนนั้นเห็นพ้องให้เป็นแนวทางการปฏิบัติใหม่
ระดับของกระบวนทัศน์ที่คูนส์ได้กล่าวถึงในหนังสือเล่มดังกล่าว หมายถึงการเปลี่ยนแปลงซึ่งมีความสำคัญ ในระดับที่นักประวัติศาสตร์เรียกขานทำนองเป็นยุค หรือเป็นเส้นแบ่งช่วงเวลาสำคัญ เช่น ยุคดาราศาสตร์ของปโตเลมี (Ptolemaic astronomy) ,Copernican, Newtonian นักวิชาการผู้เคยร่วมถกเถียงอย่างมากกับคูนส์ แสดงความเห็นว่า ในทัศนะของคูนส์ กระบวนทัศน์ใหม่ควรหมายถึงการเปลี่ยนแปลงในระดับของ ดาร์วิน นิวตัน ฟรอยด์ การเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ในประวัติศาสตร์จึงเกิดขึ้นไม่เกิน ๕ ครั้ง
ดังนั้นหากพิจารณา จากจุดเริ่มต้นของคูนส์ผู้เริ่มใช้คำว่า paradigm(กระบวนทัศน์)แล้ว การเปลี่ยนกระบวนทัศน์และกระบวนทัศน์ใหม่ที่เกิดขึ้น มิใช่การเปลี่ยนแปลงในระดับแนวคิด ทฤษฎีย่อย หากเป็นการเปลี่ยนแปลงรากฐานความคิดความเชื่อในระดับถอนรากถอนโคน ดังจะเห็นได้ว่าเขาใช้คำว่า "ปฏิวัติ" (Revolution) คือเป็นการเปลี่ยนแปลงแนวคิด ความเชื่อ ค่านิยม "ชุด"ใหม่ แบบพลิกฟ้าคว่ำแผ่นดินเหมือนการปฏิวัติ
ฟริตจ๊อฟ คาปร้า
นักคิดยุคใหม่ (New age thinker) ผู้เขียน"จุดเปลี่ยนแห่งศตวรรษ"และ The Web of life เห็นว่า แนวคิดเกี่ยวกับกระบวนทัศน์ใหม่และการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ซึ่งโทมัส คูนส์เสนอกว่า ๓๐ ปีที่แล้ว มีความจำเป็นที่จะต้องให้คำนิยามใหม่ ที่ขยายขอบเขตจากบริบททางวิทยาศาสตร์ บูรณาการมาสู่พื้นที่ทางสังคมอันกว้างใหญ่ เป็นการเปลี่ยนแปลงทางวัฒนธรรม(4) คาปร้าได้ให้นิยามกระบวนทัศน์ว่า คือ ชุดแนวคิด (Concepts) ค่านิยม (Values) ความเข้าใจรับรู้(Perceptions) และการปฏิบัติที่มีร่วมกันของคนกลุ่มหนึ่ง ชุมชนหนึ่ง ที่ก่อตัวเป็นแบบแผนของทัศนะอย่างเฉพาะแบบหนึ่ง เกี่ยวกับความจริง (Reality) ซึ่งเป็นฐานของวิถีของการจัดการตนเองของชุมชนนั้น
การปรับคำนิยามของคาปร้าสู่การเปลี่ยนแปลงทางสังคม นอกจากจะมิได้ทำให้ความหมายและความสำคัญของ "กระบวนทัศน์"กลายเป็นเรื่องเล็กเรื่องน้อย ปลีกย่อยไปตามประเด็นมากมายทางสังคมแล้ว ในทางตรงข้าม กระบวนทัศน์ในความคิดของคาปร้านั้น ขยายพื้นที่ครอบคลุมปริมณฑลของสังคมทั้งหมด มิใช่เพียงด้านวิทยาศาสตร์ หรือเป็นเรื่องของนักวิทยาศาสตร์สาขาต่าง ๆ เท่านั้น หากเขาได้เชื่อมโยงให้เห็นว่ากระบวนทัศน์ทางวิทยาศาสตร์นั้น ได้ขยายปริมณฑลเข้าไปสู่ทุกพื้นที่ทางสังคม จนก่อตัวเป็นวัฒนธรรม มีอิทธิพลต่อวิถีชีวิต ระบบคิด-วิธีคิด ของคนในสังคมทั้งหมด โดยเฉพาะในโลกตะวันตก ซึ่งมีกระบวนทัศน์แบบนิวตัน เดคาร์ต เป็น normal science มากว่า ๒-๓ ศตวรรษ
ดังนั้นกระบวนทัศน์ใหม่และการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ในทัศนะของเขาจึงเป็นการปฏิวัติทางวัฒนธรรม กระบวนทัศน์ในความหมายของคาปร้าจึงมีขอบเขตกว้างขวางกว่าของคูนส์มาก(5) (แม้ว่าในงานของคูนส์จะได้กล่าวถึงอิทธิพลของ normal science ต่อสังคมทั่วไปด้วย แต่ผู้เขียนคิดว่างานของคาปร้าให้น้ำหนักมากกว่า ชัดเจนกว่า)
ในประเทศไทย เมื่อมีการศึกษาเกี่ยวกับกระบวนทัศน์มากขึ้น ได้มีการกำหนดคำนิยามกันขึ้น ผู้เขียนคิดว่าคำนิยามของคณะกรรมการร่วมภาครัฐบาลและเอกชนเพื่อแก้ไขปัญหาสังคม(กรอ.สังคม) มีความหมายใกล้เคียงกับของคูนส์และคาปร้า คือ "ทรรศนะพื้นฐานอย่างหนึ่งอย่างใดหรือหลายอย่าง อันกำหนดแบบแผนการคิดและการปฏิบัติในประชาคมหนึ่ง ๆ เมื่อทรรศนะพื้นฐานดังกล่าวเปลี่ยนแปลงไป จะทำให้แบบแผนการคิดและการปฏิบัติที่เกี่ยวข้องเปลี่ยนแปลงไปด้วยทั้งกระบวน ซึ่งเรียกว่าเป็นการ "ปรับเปลี่ยนกระบวนทัศน์" (Paradigm Shift) (6)
ในทัศนะของผู้เขียนคิดว่า กระบวนทัศน์ มิใช่ "ความใหม่"หรือระดับการเปลี่ยนแปลงแบบสิ้นเชิงเท่านั้น แต่หัวใจของกระบวนทัศน์คือ "ระดับความสำคัญ" กล่าวคือ กระบวนทัศน์มีฐานะเป็นทัศนะแม่บท หรือเป็นความเชื่อระดับรากหรือฐานคิด ที่มีอิทธิพลก่อให้เกิดทัศนะ ความเชื่ออื่นๆ ตามมาอีกมาก
เพื่อศึกษารูปธรรมของเนื้อหาที่กล่าวมาในข้อนี้ให้ชัดเจนมากยิ่งขึ้น ผู้เขียนจะทดลองศึกษากระบวนทัศน์สุขภาพเป็นกรณีศึกษา
๒.กระบวนทัศน์สุขภาพ
ในคำนิยามและความคิดของคาปร้านั้น "กระบวนทัศน์" ก็คือโลกทัศน์(Worldview)ที่ชุมชนหนึ่งเชื่อและยึดถือร่วมกัน โดยเขาเน้นว่าเป็นโลกทัศน์ของมนุษย์เกี่ยวกับ"ความจริง"ในการดำรงอยู่ของ มนุษย์ และสรรพสิ่งต่าง ๆ
ผู้เขียนคิดว่า "ความจริง"ที่มนุษย์ต้องการค้นหาคำตอบมาทุกยุคทุกสมัย คือ
1.ธรรมชาติหรือจักรวาลเป็นอย่างไร ดำรงอยู่อย่างไร ฯลฯ
2.มนุษย์คืออะไร หรือชีวิตคืออะไร ใครสร้าง มาจากไหน จะไปไหน ธรรมชาติของมนุษย์เป็นอย่างไร ดี-เลว , มีเหตุผล - ไร้เหตุผล มนุษย์เท่าเทียมกันหรือไม่ ฯลฯ
3.มนุษย์และธรรมชาติมีความสัมพันธ์เกี่ยวข้องกันอย่างไร ในสถานภาพแบบใด
เมื่อย้อนกลับไปดูประวัติศาสตร์ของสังคมมนุษย์ เราจะพบว่า ศาสนาและวิทยาศาสตร์ เป็นศาสตร์ที่มุ่งค้นหาคำตอบที่จะมาอธิบายข้อสงสัยดังกล่าว จึงทำให้ศาสตร์ทั้งสองเป็นฐานของโลกทัศน์หรือกระบวนทัศน์ในประวัติศาสตร์อารยธรรมของมนุษย์(7) ความพยายามที่จะตอบข้อสงสัยในคำถามเหล่านี้ นำไปสู่พัฒนาการของวิทยาศาสตร์และศาสนา อภิปรัชญา ที่กลายเป็นกระบวนทัศน์เมื่อชุมชนหรือประชาคมหนึ่ง ๆ ยอมรับร่วมกันในคำตอบนั้น และผลของการยอมรับในความเชื่อพื้นฐานเหล่านี้เอง ก็นำไปสู่
(๑)การพัฒนาแนวคิดของศาสตร์อื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับมนุษย์ทั้งหมดไม่ว่าในระดับปัจเจกและสังคม อาทิ แพทยศาสตร์(ความรู้เกี่ยวกับการเกิดแก่ เจ็บ ตาย) เศรษฐศาสตร์(การผลิต การบริโภค) ศึกษาศาสตร์(การถ่ายทอดความรู้ อบรมกล่อมเกลา) รัฐศาสตร์-นิติศาสตร์ (การปกครอง การใช้อำนาจ ความธำรงความยุติธรรม ) ฯลฯ
(๒)การพัฒนาระบบการปฏิบัติทั้งในระดับปัจเจกและระบบการจัดการทางสังคมตามกระบวน ทัศน์ และแนวคิด ทฤษฎีของศาสตร์ต่าง ๆ ตามกระบวนทัศน์นั้น
(๓)การพัฒนาวิธีวิทยา(Methodology)เพื่อสร้างความรู้ใหม่จากแนวคิดและการปฏิบัตินั้น
กระบวนทัศน์จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งยวด ต่อความเป็นไปของสังคมมนุษย์ มิใช่เฉพาะในแวดวงของวิชาการ หากต่อวิถีชีวิตหรือวัฒนธรรมของคนในสังคมนั้นทั้งหมด กระบวนทัศน์ปรากฏอยู่ในวิถีชีวิตของบุคคลและสังคมอยู่ตลอดเวลา งานของคาปร้าชี้ให้เห็นว่า วิกฤตการณ์ที่มนุษย์เผชิญอยู่ทั้งหมดในปัจจุบัน ไม่ว่าในระดับชีวิต สังคม และธรรมชาติ/ระบบนิเวศ เป็นผลโดยตรงมาจากกระบวนทัศน์ที่มองและเข้าใจ "ความจริง"ผิดพลาด(8) แล้วไปขยายเป็นการปฏิบัติ และการสร้างความรู้ที่บกพร่อง วิกฤตการณ์จึงยิ่งขยายตัวไม่รู้จบ มีแต่การเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ (Paradigm Shift) ในการมองความจริงที่แตกต่างจากเดิมแบบสิ้นเชิงเท่านั้น วิกฤตการณ์จึงจะคลี่คลายและแก้ไขได้
โดยนัยนี้ วิกฤตการณ์ด้านสุขภาพในปัจจุบันก็เป็นภาพสะท้อนของปัญหากระบวนทัศน์สุขภาพที่บกพร่อง ?
กระบวนทัศน์สุขภาพ และวิกฤตการณ์สุขภาพไทย
หากอาศัยกรอบ ความคิดของคาปร้าแล้ว แนวคิด ทฤษฎี การปฏิบัติ และวิธีวิทยาในการ สร้างความรู้ ไม่ว่าจะเป็นเศรษฐศาสตร์ จิตวิทยา การแพทย์ ฯลฯ กำหนดขึ้นจากกระบวนทัศน์ที่ประชาคมนั้นเชื่อโดยพื้นฐาน ซึ่งคาปร้าแบ่งออกเป็น ๒ แบบ คือกระบวนทัศน์แบบลดส่วน กลไก (Reductionist / Mechanistic) และกระบวนทัศน์แบบองค์รวม (Holistic) กระบวนทัศน์แต่ละแบบ ตอบคำถามพื้นฐานเกี่ยวกับมนุษย์และธรรมชาติด้วยโลกทัศน์ที่แตกต่างกันโดย สิ้นเชิง กล่าวโดยสรุป ดังนี้
คำถาม : ธรรมชาติ จักรวาล มนุษย์ คืออะไร ดำรงอยู่อย่างไร ลักษณะความ สัมพันธ์ระหว่างสรรพสิ่งทั้งหลายเป็นอย่างไร ?
กระบวนทัศน์แบบกลไก แยกส่วน ลดส่วน
เชื่อว่า ธรรมชาติดำเนินไปหรือเคลื่อนไหวไปอย่างต่อเนื่องเหมือนเครื่องจักร ที่ถูกควบคุมด้วยกฎอันคงที่ และทุกสิ่งทุกอย่างอยู่ในโลกของวัตถุ ไม่ว่ามนุษย์ วัตถุ ธรรมชาติ ฯลฯ สามารถที่จะวัดและคำนวณค่าออกมาเป็นตัวเลขหรือผลทางคณิตศาสตร์ได้อย่างแม่นยำ แนวคิดนี้จึงสนใจศึกษาเฉพาะสิ่งที่สามารถวัดและหาปริมาณได้ สามารถพิสูจน์และสัมผัสได้ด้วยอายตนะของมนุษย์
"ความจริง"ของกระบวนทัศน์นี้คือ โลกเป็นเครื่องจักรขนาดใหญ่ที่ประกอบขึ้นจากวัตถุเป็นชิ้น ๆ จำนวนมากมายที่สามารถแยกจากกันได้ จึงสามารถทำความเข้าใจได้โดยการลดส่วนแยกซอยลงมาศึกษาหน่วยย่อยพื้นฐานของมัน เมื่อเข้าใจส่วนย่อยแล้วจะสามารถจะกำหนดความเป็นไปของส่วนทั้งหมดได้เอง การที่สรรพสิ่งได้รับการจัดวางไว้แล้ว ความเป็นเหตุเป็นผลทั้งหลาย จึงถูกกำหนดไว้แล้วอย่างตายตัว สิ่งต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นจึงมีสาเหตุอันแน่นอน และนำไปสู่ผลที่เที่ยงตรงแน่นอน เราจึงสามารถคำนวณและคาดการณ์สิ่งต่าง ๆ ออกมาได้อย่างแม่นยำ
การที่กระบวนทัศน์นี้เห็นว่า โลกเป็นเครื่องจักรกลเครื่องหนึ่ง ไม่ได้มีชีวิต ดังนั้นธรรมชาติหรือระบบนิเวศ และข้อจำกัดของธรรมชาติที่เคยกำหนดและจำกัดมนุษย์ไว้ รวมไปถึงความลึกลับต่าง ๆ ของธรรมชาติ เป็นสิ่งที่มนุษย์จะต้องเอาชนะและพิชิตให้ได้ เพื่อนำธรรมชาติมารับใช้ความต้องการของมนุษย์
กระบวนทัศน์แบบองค์รวม
เชื่อในทางตรงข้ามกับแบบแรกอย่างสิ้นเชิง คือเชื่อว่า โลกมิได้ดำรงอยู่อย่างแยกส่วนแบบเครื่องจักรกล และมิได้แยกขั้วมีเพียงวัตถุเป็นแกน หากแต่สรรพสิ่งในโลกทั้งสิ้นทั้งปวง มีทั้งวัตถุและจิต(รูปธรรม/นามธรรม)ที่รวมกันอยู่อย่างหลากหลายแต่เชื่อมโยง แบบผสมผสานกลมกลืนเป็นส่วนหนึ่งของกันและกัน แยกไม่ได้ โลกจึงมิได้เป็นเพียงวัตถุที่รับรู้ได้โดยมนุษย์เท่านั้น หากมีองค์ประกอบอื่น ๆ อันซับซ้อนอีกมากมายที่เกินการรับรู้ของอายตนะมนุษย์ ด้วย สภาพของ "ความจริง"ดังกล่าว ทำให้การแยกส่วน ลดส่วน มาศึกษา จึงไม่อาจถูกต้องแม่นยำในทุกกรณี หรืออธิบายความเป็นทั้งหมดหรือองค์รวมนั้นได้
ในกระบวนทัศน์นี้ มนุษย์เป็นส่วนหนึ่งของธรรมชาติ "ชีวิต"จึงอยู่ภายใต้กฎเกณฑ์ของธรรมชาติ และมีสภาวะแบบเดียวกับธรรมชาติ คือมีองค์ประกอบ(ระบบ)หลากหลายรวมกันอยู่อย่างผสมผสานกลมกลืน ทั้งกาย จิต ปัญญา และมีสภาวะสมดุลอยู่เป็นพื้นฐานเดิม
กระบวนทัศน์ทั้ง ๒ แบบที่กล่าวมาโดยย่อนี้ มีอิทธิพลต่อแนวคิด , การจัดการเรื่องสุขภาพ และวิธีวิทยาเพื่อสร้างความรู้ในด้านสุขภาพ ที่แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง ดังตารางเปรียบเทียบกระบวนทัศน์ด้านสุขภาพของกระบวนทัศน์ ๒ แบบ ดังต่อไปนี้ (9)
กระบวนทัศน์สุขภาพแบบกลไก ลดส่วน แยกส่วน
1.ร่างกายเป็นเครื่องจักรที่สามารถแยกออกเป็นชิ้นส่วนย่อยและมีสภาพแน่นอนเหมือนชิ้นส่วนรถยนต์ ดังนั้น"ชีวิต"ก็คือร่างกายเท่านั้น (จิตก็เป็นปรากฏการณ์ของร่างกาย) การดูแลรักษาสุขภาพจึงมุ่งแต่ส่วนกาย ซึ่งดูแลจัดการแยกได้เป็นส่วน ๆ
2.มีความจำเป็นที่จะต้องต่อสู้กับธรรมชาติเพื่อควบคุมและบงการร่างกายให้มีสุขภาพดี เนื่องจากร่างกายมนุษย์มีขีดความสามารถอันจำกัดมากที่จะรักษาตนเอง
3.การกำจัดอาการเจ็บป่วย สามารถที่จะใช้สารเคมี ฯลฯ เพื่อจัดการอาการเจ็บป่วยนั้นได้โดยทันทีและมีเวลาในการรักษาที่แน่นอน
4.จุดหมายของวิทยาศาสตร์การแพทย์คือการค้นหาการบำบัดความเจ็บป่วยอย่างแยกออกเป็นโรค ๆ โดยค้นหาสาเหตุ หนึ่งสาเหตุต่อหนึ่งโรค.
5.ความรู้ทางการแพทย์แบ่งชั้นลงมาเป็นลำดับ จากนักวิจัยวิทยาศาสตร์มาสู่แพทย์ และสู่คนไข้ แพทย์คือผู้มีอำนาจในการรักษา
กระบวนทัศน์สุขภาพแบบองค์รวม
1.มนุษย์เป็นสิ่งมีชีวิตที่มีองคาพยพอันซับซ้อนหลายมิติ ไม่ใช่เครื่องจักร พลวัตของร่างกายมนุษย์มิได้เกิดจากปฏิกิริยาของเคมีและสรีระร่างกายแต่เพียงอย่างเดียว อารมณ์ จิตใจมีอิทธิพลอย่างสูงต่อสุขภาพ บางครั้งโรคเกิดจากกระบวนการของจิต การรักษาโรคโดยละเลยปัจจัยประการนี้ มีผลต่อความสำเร็จในการรักษา
2.ร่างกายดูแลรักษาตนเองได้ โดยอาศัยสมดุลของร่างกายตามวิถีธรรมชาติ การใช้ชีวิตอย่างบรรสานสอดคล้องกับธรรมชาติ เป็นแนวทางแห่งสุขภาพที่ดี ซึ่งธรรมชาติได้ให้ไว้ แนวคิดของการรักษาโรคจึงถูกแทนที่ด้วยกระบวนการฟื้นฟูสมดุล
3.ร่างกายมีกลไกวิเศษตามธรรมชาติ ที่จะกำจัดสารพิษผ่านกลไกการกำจัดพิษของร่างกาย แต่การฟื้นฟูสุขภาพเป็นกระบวนการยาวนาน เพื่อสร้างสมดุล และมีความแตกต่างกันในแต่ละคน กระบวนการดังกล่าวไม่ได้สบายราบรื่น และไม่สามารถทำนายเวลาได้.
4.โดยธรรมชาติแล้ว ร่างกายมีกลไกของการป้องกันโรคและเยียวยาตนเอง การเกิดโรคเป็นผลจากการเสียสมดุลของภูมิคุ้มกันร่างกายซึ่งมีอยู่ตามธรรมชาติ ซึ่งเกิดจากหลายสาเหตุ โดยเฉพาะกลุ่มอาการโรคทันสมัย( The Modernization Disease Syndrome) เช่น โรคหัวใจ มะเร็ง เอดส์ เบาหวาน ข้ออักเสบ เกิดมาจากการเปลี่ยนวิถีชีวิตเกี่ยวกับการออกกำลังกาย ความเครียด บุหรี่ ยา มลพิษ ฯลฯ โดยเฉพาะการบริโภคที่เปลี่ยนแปลงไป
5.การรักษาสุขภาพเป็นกระบวนการร่วมมือระหว่างปัจเจกบุคคลกับผู้ให้การรักษาสุขภาพแพทย์มิใช่ผู้มีอำนาจสุดท้ายในการควบคุมการรักษา ในนิยามใหม่ แพทย์ทำหน้าที่เหมือนครูผู้คอยให้คำแนะนำ ดังนั้นสุขภาพจึงสามารถเกิดขึ้นนอกช่องทางวิทยาศาสตร์ และไม่มีความจำเป็นที่จะต้องไปห้ามวิธีการรักษาอื่นๆ ตราบที่ยังให้ผล และวิทยาศาสตร์เองก็พิสูจน์ไม่ได้ว่ามีผลเสียจริงอย่างไร
จากตารางที่แสดงในหน้าที่ 1 จะเห็นได้ว่า อิทธิพลของความเชื่อที่มีต่อ"ความจริง"เกี่ยวกับมนุษย์ , ธรรมชาติ และความสัมพันธ์ระหว่างมนุษย์กับธรรมชาติที่แตกต่างกัน ได้นำไปสู่กระบวนทัศน์สุขภาพที่แตกต่างกันด้วย ในที่นี้ผู้เขียนทดลองวิเคราะห์เพิ่มเติมใน ๒ ประเด็นที่คิดว่าสำคัญ คือ ความแตกต่างของวิธีคิด และการจัดการต่อสุขภาพ
1.วิธีคิด
กระบวนทัศน์แบบกลไก แยกส่วน ลดส่วน
1.มีวิธีคิดที่ไม่มี"บริบท"(Context) คือสนใจเฉพาะเรื่อง เฉพาะส่วน ไม่เชื่อมโยงความเจ็บป่วย สุขภาพ เข้ากับบริบทอื่นที่แวดล้อม ไม่ว่าเศรษฐกิจ สังคม วัฒนธรรม ประเพณี แม้แต่ภายในร่างกายเองก็เห็นว่า อวัยวะระบบต่าง ๆ สามารถรักษาหรือฟื้นฟูเป็นส่วน ๆ ได้ และมีแนวโน้มการคิดที่ย่อส่วน ซอยย่อย มากกว่าจะขยายออก การขยายบริบทหรือความเชื่อมโยงของกระบวนทัศน์นี้ เป็นสภาวะที่เกิดขึ้นภายหลัง มนุษย์เป็นผู้กำหนด(อะไรเชื่อมโยงกับอะไร) มิใช่สภาพตามธรรมชาติ ดังนั้นถึงที่สุดแล้ว เป็นความเชื่อมโยงแบบกลไก ขาดพลวัต
กระบวนทัศน์แบบองค์รวม
1.มีวิธีคิดที่ให้ความสำคัญแก่บริบท เป็นอย่างสูง คิดเชื่อมโยงสุขภาพเข้าสู่บริบทในระบบย่อย ระบบใหญ่ทั้งหมด ด้วยความเชื่อพื้นฐานว่า ความเชื่อมโยง(สัมพันธภาพ)คือสภาวะของธรรมชาติ (ไม่ว่ามนุษย์จะคิดเชื่อมโยงหรือไม่ โดยสภาพแท้จริงก็เชื่อมโยงกัน) การที่องค์ประกอบทุกส่วนมีบริบทซ้อนกันไปมา ทำให้มีการปฏิสัมพันธ์ระหว่างองค์ประกอบ วิธีคิดแบบองค์รวม จึงเป็นการคิดทั้งกระบวน มีพลวัตต่อเนื่องจากการปฏิสัมพันธ์
2.การจัดการ กับ สุขภาพ
2. เมื่อสุขภาพมิใช่ของบุคคล หาก เป็นเรื่องของผู้เชี่ยวชาญที่มีความรู้ในเรื่องเชื้อโรค ความผิดปกติของเซลล์ ยีนส์ ฯลฯ ซึ่งมิใช่ความรู้ของคนทั่วไป ความเจ็บป่วยจึงต้องพึ่งพาความรู้ของผู้เชี่ยวชาญ บุคคลเมื่อเจ็บป่วยจะต้องไปพบแพทย์ ระบบบริการสุขภาพตามกระบวนทัศน์นี้จึงมีโครงสร้างรวมศูนย์อำนาจการจัดการ โดยปัจจัยความรู้มีบทบาทสำคัญเป็นตัวกำหนดลำดับชั้น คือแพทย์เฉพาะทางมีอำนาจการรักษามากกว่าแพทย์ทั่วไป ในขณะที่แพทย์ทั่วไปมีอำนาจมากกว่าพยาบาล, เจ้าหน้าที่สถานีอนามัย , อสม.,ประชาชนทั่วไป การรักษาเป็นเรื่องเฉพาะของแพทย์-ผู้ป่วย
2.สุขภาพเป็นเรื่องของการรักษาระบบชีวิต ให้สมดุล จึงเป็นเรื่องของวิถีชีวิตประจำวัน มีความเกี่ยวข้องกับพฤติกรรม สุขภาพจิต ระบบความสัมพันธ์ของมนุษย์ การเปลี่ยนแปลงของระบบนิเวศ ฯลฯ ซึ่งทำให้เกิดความไม่สมดุลของสุขภาพ (การเสียสมดุลของหยิน-หยางหรือระบบธาตุในร่างกาย ฯลฯ) ในกระบวนทัศน์นี้สุขภาพจึงเป็นเรื่องการจัดการของบุคคล เมื่อใดที่ขาดสมดุลก็เจ็บป่วย ผู้ป่วยต้องหาความรู้จากผู้รู้ แต่กระบวนการรักษาเยียวยาเป็นเรื่องบูรณาการปัจจัยต่างๆเข้าด้วยกัน มิใช่เรื่องเฉพาะของผู้รักษาและผู้รับการรักษา ร่วมมือกันจัดการเท่านั้น
3.การจัดการ
3.1 การจัดการสุขภาพเป็นเรื่องของ การ "รับรู้"ข้อมูลจากผู้รู้มาปฏิบัติ
3.2 การผูกขาดความรู้เรื่องสุขภาพและ การขาดบริบทในวิธีคิด ทำให้เกิดการจัดการต่อระบบสุขภาพในแบบ "พิมพ์เขียว" ปฏิเสธความหลากหลาย ความรู้อื่น มุ่งไปที่การจัดการเชื้อโรค เซลล์ผิดปกติ อนุมูลอิสระ ฯลฯ (รักษาโรคไม่รักษาคน)
3.3 ความเชื่อว่ามนุษย์เอาชนะธรรม ชาติได้ ทำให้เกิดความพยายามที่จะพัฒนาความรู้ ที่จะเข้าไปจัดการต่อสู้กับความเปลี่ยนแปลง ความชราและความตาย รวมไปถึงควบคุมการเกิด (โคลนนิ่ง จีโนม)
3.1 สุขภาพเป็นเรื่องของ "การ เรียนรู้"ของบุคคลในบริบทต่าง ๆ
3.2 การแพทย์ในกระบวนทัศน์นี้ มี ความหลากหลาย เป็นพหุลักษณ์ตามความหลากหลายของบริบททางวัฒนธรรม ระบบนิเวศ และความเฉพาะของบุคคล (ที่มีธาตุเดิมแตกต่างกัน)
3.3 เมื่อถึงจุดหนึ่งที่ร่างกายไม่อาจ คืนสมดุลได้ คือชราภาพ ชีวิตก็ตายไปตามปกติของธรรมชาติ บุคคลควรเตรียมพร้อมจัดการกับความตายอย่างสงบ และเป็นปกติ
กระบวนทัศน์ วิธีคิดและการจัดการกับสุขภาพแบบกลไก แยกส่วน ลดส่วนเมื่อปฏิสัมพันธ์(Interaction) กับปัจจัยอื่น ๆ ในสังคม เศรษฐกิจ การเมือง วัฒนธรรม สิ่งแวดล้อม ฯลฯ ได้ก่อผลกระทบต่อปัจเจกบุคคลและสังคมอย่างกว้างขวาง ผลกระทบที่ผู้เขียนคิดว่าสำคัญและก่อวิกฤตได้มากและรุนแรงคือ
๑.ทำลายบูรณาการของมนุษย์ (กาย จิต ปัญญา)
ความหมายของ "ชีวิต"แยกและลดเหลือเพียงกายเป็นหลัก จิตและปัญญาจะดีได้ด้วยกายเป็นฐาน และกายเองก็ดีได้เป็นส่วน ๆ กระบวนทัศน์นี้สะท้อนชัดเจนในการรักษาและบำรุงสุขภาพ (การกินแคลเซียม โฟเลต วิตามิน อาหารเสริม ฯลฯ ) วิธีคิดดังกล่าว เมื่ออยู่ในบริบททุนนิยม ที่กระตุ้นการบริโภคได้ก่อให้เกิดการบริโภคยา เวชภัณฑ์อย่างฟุ่มเฟือย ไร้ประโยชน์เพื่อรักษา ควบคุม และบำรุงร่างกาย ขาดความสนใจการพัฒนา จิตใจ สติปัญญา หรือแม้แต่ร่างกาย ซึ่งสามารถจะพัฒนาได้โดยไม่ต้องใช้เงิน เช่น การออกกำลังกาย การฝึกสมาธิ ฯลฯ เงินได้กลายเป็นกุญแจสำคัญของสุขภาพดีในวิธิคิดของกระบวนทัศน์นี้
อย่างไรก็ตาม ผลกระทบที่ผู้เขียนคิดว่าร้ายแรงที่สุด คือกระบวนทัศน์นี้ได้เข้าไปครอบงำความเข้าใจในการเลี้ยงดูเด็ก(ชีวิต) ทำให้พ่อแม่หรือผู้ใหญ่สนใจแต่การบำรุง "ส่วนกาย" ของเด็กเพราะทำได้ง่าย จากการที่มีสินค้าสนองตอบเพื่อการนี้จำนวนมากมายมหาศาล กระบวนทัศน์สุขภาพแบบนี้ จึงก่อผลกระทบต่อการพัฒนาคุณภาพมนุษย์ โดยเฉพาะคนรุ่นใหม่อย่างน่าวิตก เนื่องจาก "ชีวิต"ได้ถูกทำให้มีความหมายตื้นเขิน ขาดบูรณาการเป็นอย่างยิ่ง
๒.ทำลายบูรณาการในสังคม ( Social Integration)
กระบวนทัศน์สุขภาพแบบกลไก ฯ ได้แยกมนุษย์ออกจากกัน ในระดับต่าง ๆ คือ
- แยกผู้ป่วยออกจากครอบครัว การรักษาความเจ็บป่วยไม่ใช่เรื่องของครอบครัว แม้แต่การคลอดบุตร ความตายของญาติ ฯลฯ
- แยกบุคคลออกจากบริบทชุมชน สิ่งแวดล้อม ทำให้สุขภาพ ความเจ็บป่วยเป็นเรื่องระหว่างบุคคลกับแพทย์อย่างโดดเดี่ยว(เดียวดาย)
- โครงสร้างและระบบบริการสุขภาพแบบรวมศูนย์ที่แบ่งตามลำดับชั้นความรู้และเทคโนโลยี การแพทย์ โดยที่ศูนย์กลางเป็นแหล่งรวม "สุดยอดความรู้"ด้านสุขภาพ ทำให้ประชาชนผู้อยู่ใต้อิทธิพลของกระบวนทัศน์สุขภาพดังกล่าว มุ่งหน้าเข้าหาศูนย์กลางให้ได้มากที่สุด แต่การเข้าหาศูนย์กลางได้ จะต้องอาศัยปัจจัยหลายประการ เช่น ทรัพย์ , เส้นสาย (ลัดคิว จองเตียง ฯลฯ) ความคุ้นเคยกับระบบการจัดการแบบสมัยใหม่ ฯลฯ เงื่อนไขดังกล่าวได้สกัดคนจำนวนมากที่ไม่มีเงิน มีเงินน้อย ไม่มีเส้น ไม่คุ้นเคยกับการบริการแบบใหม่(เมือง) ไม่อาจเข้าถึงบริการสุขภาพ หรือเข้าถึงด้วยความยากเข็ญ ได้รับความทุกข์ยากซ้ำสองจากความเจ็บป่วย โดยยังไม่ต้องกล่าวถึงว่า เมื่อเข้าถึงแล้ว ยังต้องประสบกับความทุกข์ในการสื่อสารทำความเข้าใจกับ"ความรู้" ที่แพทย์สั่ง เป็นหนี้เป็นสินจากการรักษา และอีก ฯลฯ สุขภาพที่ควรจะเป็นสาธารณสุขจึงกลายเป็น "สาธารณทุกข์" ไปอย่างกว้างขวาง เนื่องจากผู้เข้าไม่ถึง มีมากกว่าเข้าถึง ผู้ที่เข้าไม่ถึงซึ่งส่วนใหญ่เป็นคนยากจน ก็จะรักษาแบบตามมีตามเกิด มีปัญหาสุขภาพเพิ่มมากขึ้น
ในขณะเดียวกันผู้ที่เข้าถึงบริการได้มากที่สุด สะดวกที่สุด จะเป็นคนมีเงินที่สามารถจ่ายให้แก่ความรู้และเทคโนโลยีการแพทย์ ซึ่งสูงมากเท่าไรก็ยิ่งแพงมากขึ้นเท่านั้น ยิ่งในบริบทของสังคมแบบตลาดเสรี ที่กำลังเงินกำหนดกำลังการบริโภคอย่างอิสระเสรี การแพทย์ของระบบสุขภาพแบบนี้จะมีการใช้เทคโนโลยีการแพทย์อย่างฟุ่มเฟือยตามกำลังเงิน และทำให้สุขภาพกลายเป็นการค้า (Commercialization) ในตลาด มีการบริโภคสินค้าและบริการเพื่อสุขภาพตามกระบวนทัศน์แยกส่วน กลไกกันในมูลค่ามหาศาล(10) ในขณะที่คนอีกกลุ่มหนึ่งอาจตายด้วยโรคธรรมดา สุขภาพจึงเป็นปัจจัยของการแบ่งแยกกลุ่มคนในสังคม (แม้ในกลุ่มคนผู้มีกำลังซื้อบริการสุขภาพก็ยังมีการแบ่งระดับ ตามชื่อเสียง ราคาของโรงพยาบาล ฯลฯ)
๓.ทำลายบูรณาการระหว่างมนุษย์กับธรรมชาติ กระบวนทัศน์ที่มุ่งการใช้ประโยชน์จากทรัพยากรธรรมชาติและต้องการอยู่เหนือกฏเกณฑ์ตามธรรมชาติ (การเกิด แก่ เจ็บ ตาย) และการสนใจแยกส่วนเฉพาะร่างกาย รวมไปถึงการควบคุมสุขภาพจากภายนอก (กินยาลดน้ำหนัก ควบคุมไขมัน เบาหวาน ฯลฯ ) ก่อให้เกิดการบริโภคทรัพยากรธรรมชาติอย่างฟุ่มเฟือย สูญเปล่า ไม่ว่าจะเป็นยา เวชภัณฑ์ เครื่องสำอาง เทคโนโลยีการแพทย์ที่ซับซ้อนมากขึ้น(และแยกส่วน ลดส่วนมากยิ่งขึ้น) ทำให้มีการใช้พลังงานมากขึ้น จากข้อมูลที่ปรากฏ
ผู้เขียนคิดว่า กระบวนทัศน์สุขภาพแบบกลไก แยกส่วน มีส่วนเกี่ยวข้องกับการทำลายระบบนิเวศทั้งโดยตรงและโดยอ้อมอย่างมหาศาล ตัวอย่างเช่น การบริโภคอาหารที่เชื่อว่าทำให้สุขภาพดีใน "พิมพ์เดียวกัน" เช่น อาหารนม ถั่วหรือธัญญพืช ฯลฯ ทำให้เกิดระบบการเกษตรแบบทำลายสิ่งแวดล้อมได้ เช่น การปลูกพืชตระกูลถั่วอย่างกว้างขวางทั่วโลก ก่อให้เกิดปริมาณไนโตรเจนในธรรมชาติมากขึ้นในระบบนิเวศ ทั้งในดิน น้ำ และอากาศ ส่งผลให้เกิดมลภาวะในแหล่งน้ำทั่วโลก และทำลายความหลากหลายของพันธุ์พืชซึ่งใช้ไนโตรเจนน้อย รวมไปถึงการใช้สารเคมีในการปลูกหญ้าเพื่อเลี้ยงวัวนมก็ก่อให้เกิดสารตกค้างในระบบนิเวศด้วย นอกจากนี้ งานบริการสุขภาพก็เป็นภาคที่ใช้พลังงานในระดับสูง เนื่องจากมีการใช้เทคโนโลยีต่าง ๆ เป็นจำนวนมาก(11)
จากที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่า กระบวนทัศน์สุขภาพมีผลกระทบโดยตรงต่อการพัฒนามนุษย์ สังคม และระบบนิเวศ วิกฤตการณ์ทั้ง ๓ ด้านที่เราเผชิญอยู่ในปัจจุบัน จึงเกี่ยวข้องกับกระบวนทัศน์สุขภาพแบบกระแสหลักโดยตรง การออกจากวิกฤตการณ์จึงต้องมีการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ไปสู่กระบวนทัศน์สุขภาพแบบองค์รวม ที่มีลักษณะตรงข้ามอย่างสิ้นเชิงกับกระบวนทัศน์แบบกลไก แยกส่วน ลดส่วน เป็นกระบวนทัศน์ที่บูรณาการมนุษย์ สังคม ธรรมชาติ เข้าเป็นอันหนึ่งอันเดียวกัน อันที่จริงกระบวนทัศน์สุขภาพแบบนี้ ก็คือวิถีชีวิตของระบบชุมชนเดิม คือ
- สุขภาพของมนุษย์ คือปฏิสัมพันธ์ขององค์รวมแห่ง กาย จิต ปัญญา
- สุขภาพไม่แยกบุคคลออกจากบริบทครอบครัว ชุมชน , ความสัมพันธ์ทางสังคม ดินฟ้าอากาศ , "ผี" และ "กรรมเก่า" (สิ่งที่มนุษย์ยังอธิบายไม่ได้ รู้ไปไม่ถึง) รวมทั้งเชื่อมโยงกับธรรมชาติ(ธรรมะ) สุขภาพ จึงเป็นการเรียนรู้ของบุคคลเพื่อรักษาสุขภาพให้สอดคล้อง(บูรณาการ)กับบริบททั้งหลาย การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์จากกันและกันเป็นหนทางสำคัญอย่างหนึ่งของการรักษาสุขภาพ ไม่ว่าในทางรักษาหรือป้องกัน สุขภาพในแนวนี้ จึงมีโครงสร้างความสัมพันธ์แบบแนวราบมากกว่าลำดับชั้น ไม่แบ่งแยกสรรพสิ่งที่เกี่ยวข้องออกจากกัน จึงเป็นกระบวนทัศน์สุขภาพที่เอื้อต่อการบูรณาการมนุษย์ สังคม และธรรมชาติ
๓.ข้อสังเกตและวิจารณ์เกี่ยวกับกระบวนทัศน์สุขภาพ
ดังที่ได้กล่าวมาในตอนต้นแล้วว่า มีงานเขียนและงานวิจัยจำนวนมากในสาขาวิชาต่าง ๆ ที่มีความเข้าใจคลาดเคลื่อนเกี่ยวกับกระบวนทัศน์ใหม่ และการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ ในส่วนของกระบวนทัศน์สุขภาพนั้น ผู้เขียนขอตั้งข้อสังเกตจากการอ่านงานที่ระบุว่า เป็นกระบวนทัศน์ใหม่ทางสุขภาพ ดังนี้
๓.๑ ความสับสนเกี่ยวกับกระบวนทัศน์สุขภาพ:
หากพิจารณาตามกรอบความคิดของคาปร้า กระบวนทัศน์ใหม่หรือการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์สุขภาพ จะต้องเป็นการเปลี่ยนโลกทัศน์ในการมองความจริงเกี่ยวกับมนุษย์และธรรมชาติ ที่จะนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงทางวัฒนธรรมหรือวิถีชีวิต วิธีคิดเกี่ยวกับสุขภาพ ดังนั้นการเปลี่ยนแปลงเฉพาะบางด้าน บางเรื่อง จึงมิใช่การเปลี่ยนกระบวนทัศน์ หรือมิใช่กระบวนทัศน์ใหม่โดยนัยนี้ เช่น การกินอาหารต้านอนุมูลอิสระ การบริโภคอุปโภคผลิตภัณฑ์ธรรมชาติ ด้วยความเชื่อว่า อาหาร ผลิตผลจากธรรมชาติจะลดความเสี่ยงจากสารเคมีที่ก่อมะเร็ง หรือบริโภคอาหารเสริมจากธรรมชาติ เช่น แปะก๊วย ป้องกันโรคอัลไซเมอร์ ซุปไก่สกัดช่วยส่งเสริมสมอง ฯลฯ เหล่านี้ล้วนแต่สะท้อนวิธีคิดแบบกลไก แยกส่วน ว่ามะเร็งเกิดจากความผิดปกติของเซลและสุขภาพดีได้เป็นส่วน ๆ(12) หรือการปรับปรุงระบบการจัดการใหม่ในด้านบริการสุขภาพ เป็นที่เข้าใจว่าคือการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์(13)
ผู้เขียนเห็นว่า ความสับสนของกระบวนทัศน์ใหม่ ที่มักเกิดขึ้นคือ
(๑) ความสับสนว่าเทคนิคคือกระบวนทัศน์
เช่นเข้าใจว่า การฝังเข็มเป็นกระบวนทัศน์แบบองค์รวม ดังนั้น เมื่อนำการฝังเข็มมาใช้รักษาสุขภาพในการแพทย์สมัยใหม่ แสดงถึงการเปลี่ยนกระบวนทัศน์ใหม่มาเป็นกระบวนทัศน์แบบองค์รวม โดยมิได้พิจารณาบริบทหรือความเชื่อพื้นฐานในการนำเทคนิคดังกล่าวไปใช้ เช่น การนำวิธีฝังเข็มไปควบคุมการลดน้ำหนักโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญการฝังเข็ม
ในความเห็นของผู้เขียนคิดว่า การนำเทคนิคการรักษาและเทคนิคการจัดการแบบอื่น ๆ นอกกระแสหลักของการแพทย์ปัจจุบันมาประยุกต์ใช้ น่าจะมิได้หมายถึงการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์? (อย่างไรก็ตาม เทคนิค การจัดการบางอย่าง ก็มีสาระของกระบวนทัศน์อยู่ด้วย มิได้เป็นเพียงเทคนิคล้วน ๆ ดังนั้น การปรับเปลี่ยนเทคนิค การจัดการบางอย่างก็อาจมีผลให้การเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ก่อตัวสู่กระบวนทัศน์ใหม่ในอนาคตได้ หากมีเงื่อนไขอื่นเข้ามาเสริม เช่นการเรียนรู้ของบุคลากร การเห็นผลดีที่เกิดขึ้น ฯลฯ)
ในนัยเดียวกัน ความเข้าใจที่ว่า กระบวนทัศน์แบบองค์รวมจะต้องปฏิเสธเทคโนโลยีสมัยใหม่ทั้งหมด ต้องใช้แต่เทคนิคการแพทย์ของสมัยเดิมล้วน ๆ อาจจะเป็นความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนเช่นกัน ? ในทัศนะของผู้เขียนเห็นว่า แม้เราจะสามารถเข้าใจกระบวนทัศน์โดยผ่านการพิจารณาเทคนิค วิธีการจัดการ แต่การพิจารณาเพียงเทคนิค การจัดการ โดยลำพัง ก็ไม่เพียงพอที่จะแสดงกระบวนทัศน์ใหม่หรือการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ เพราะกระบวนทัศน์ใหม่หรือเก่า มิได้พิจารณาจากความเป็นตะวันตก ตะวันออก กระแสหลักหรือทางเลือก ประเด็นหลักที่ต้องพิจารณาร่วมด้วยคือ ความเชื่อโดยพื้นฐานต่อระบบสุขภาพ (องค์รวม-แยกส่วน) วิธีคิด (มีบริบท /ไม่มีบริบท)(14) ที่สำคัญที่สุดคือกระบวนทัศน์นั้น ตอบคำถามหลักเกี่ยวกับมนุษย์-ธรรมชาติอย่างไร
(๒) ความสับสนเกี่ยวกับสภาวะของ "องค์รวม" และ "ความเชื่อมโยง"
ในทัศนะของคาปร้า(และแนวคิดฝ่ายพุทธ) สภาวะที่เรียกว่า "องค์รวม" นั้น คือสภาวะตามธรรมชาติ ที่สรรพสิ่งมีสัมพันธภาพเชื่อมโยงซับซ้อนเป็นส่วนหนึ่งของกันและกัน (จนไม่มีคำว่าส่วนประกอบ/part)มนุษย์จะต้องศึกษาเรียนรู้หลายช่องทาง หลายรูปแบบเพื่อการเข้าถึงสภาวะนี้ (เช่น อาศัยญาณทัศนะ/intuition มิใช่เฉพาะเหตุผลล้วน ๆ ) ผู้เขียนสังเกตว่า "องค์รวม"ซึ่งใช้กันอยู่ในหลายกรณีนั้น คือการนำปัจจัยต่าง ๆ มาเชื่อมโยงกัน หรือมาต่อรวมกันเข้า ซึ่งเป็นลักษณะความสัมพันธ์แบบกลไกมากกว่า ความสับสนในประการนี้ น่าจะมาจากความเข้าใจว่า ความสัมพันธ์แบบกลไกไม่มีความเชื่อมโยง ดังนั้นถ้านำส่วนต่าง ๆ มาเชื่อมโยงกันแล้ว สภาวะ "องค์รวม"ก็จะเกิดขึ้น ซึ่งที่จริงแล้ว แม้เครื่องจักรกลก็ทำงานเชื่อมโยงกัน หากเป็นความเชื่อมโยงแบบส่งต่อ(เส้นตรง) แต่ละส่วนไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของกันและกัน และความเชื่อมโยงเกิดขึ้นภายหลัง ในขณะที่สภาวะ "องค์รวม" นั้น สัมพันธภาพหรือความเชื่อมโยงคือตัวสาระสำคัญแรกของ "ความเป็นองค์รวม" และเกิดขึ้นแบบพร้อมกัน มิใช่แบบส่งต่อหรือเป็นเส้นตรง
๓.๒ คำถามที่น่าคิด ?
กล่าวเฉพาะกระบวนทัศน์สุขภาพ ผู้เขียนคิดว่า ยังมีเรื่องชวนให้คิดอีกไม่น้อย โดยเฉพาะคำถามที่ว่า กระบวนทัศน์สุขภาพแบบองค์รวมจะดำรงอยู่อย่างไร อยู่ได้หรือไม่ ในวิถีชีวิตแบบเมืองที่ต้องพึ่งพาตลาด และเป็นตลาดเสรีที่สร้างวัฒนธรรมการบริโภค "สุขภาพ" เพราะกระบวนทัศน์สุขภาพแบบองค์รวมพัฒนามาจากการเรียนรู้ในระบบชีวิตแบบชุมชนที่ใกล้ชิดและพึ่งพิงธรรมชาติ , เราจะพัฒนากระบวนทัศน์สุขภาพแบบองค์รวมภายใต้บริบทเศรษฐกิจ สังคม การเมืองปัจจุบันกันอย่างไร ต้องอาศัยเงื่อนไขปัจจัย กระบวนการอะไรบ้าง ? ฯลฯ
เชิงอรรถ
(1) Guba ,Egon C. (editor). The Paradigm Dialog. California : Sage Publication Inc. ; 1990 p.17
(2) Encyclopedia Britannica , Year in Review 1996 : obituary , Kuhns , Thomas S.
< http://www.britannica.com/bcom/eb/article/printable/0/0,5722,123490,00.html > 31/10/43
(3) Cohen,Jon. "The March of Paradigms" Science,03/26/99 , Vol 283 Issue 5410,p1998-1999
(4) Capra , Fritjof. The Web of Life. London : Flamingo ,1997 . p.5
(5) อ่าน พระประชา ปสสนธัมโม และคณะ (แปล) จุดเปลี่ยนแห่งศตวรรษ. แปลจากThe Turning Point. by Fritjof Capra กรุงเทพฯ : สำนักพิมพ์มูลนิธิโกมลคีมทอง ๒๕๒๙.
-กระบวนทัศน์คืออะไร ?
- ความสำคัญของกระบวนทัศน์ (เกี่ยวข้องกับมนุษย์ สังคม ระบบนิเวศ วิกฤตการณ์ การพัฒนาด้านต่าง ๆ อย่างไร) โดยใช้กระบวนทัศน์สุขภาพเป็นกรณีตัวอย่าง
-ข้อสังเกตและวิจารณ์เกี่ยวกับกระบวนทัศน์สุขภาพ
บทความนี้ ได้รับความร่วมมือจาก อ.อรศรี งามวิทยาพงศ์ : มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
หมายเหตุ บทความนี้เป็นต้นร่างเพื่อการอภิปรายของกลุ่ม"ทิศทางกระบวนทัศน์ไทย" ติดต่อกลุ่มทิศทางฯ ได้ที่ pinuke@health.moph.go.th
บทความ "กรอบความคิดว่าด้วยกระบวนทัศน์สุขภาพ"นี้ เป็นบททดลองเสนอเบื้องต้น ที่ผู้เขียนพยายามจะประมวลความคิดและตั้งข้อสังเกตเกี่ยวกับกระบวนทัศน์ใน ๓ ประเด็น ดังนี้
1. กระบวนทัศน์คืออะไร ?
2. ความสำคัญของกระบวนทัศน์ (เกี่ยวข้องกับมนุษย์ สังคม ระบบนิเวศ วิกฤตการณ์ การพัฒนาด้านต่าง ๆ อย่างไร) โดยใช้กระบวนทัศน์สุขภาพเป็นกรณีตัวอย่าง
3. ข้อสังเกตและวิจารณ์เกี่ยวกับกระบวนทัศน์สุขภาพ
1.กระบวนทัศน์คืออะไร ?
"กระบวนทัศน์"(Paradigm) คืออะไร ? เป็นข้อความที่ถูกตั้งเป็นคำถามกันมาอย่าง ต่อเนื่องในแวดวงวิชาการของต่างประเทศ นับตั้งแต่ที่โทมัส คูนส์ ได้นำเสนอเป็นครั้งแรกในปีค.ศ.๑๙๖๒ ใน The Structure of Scientific Revolutions งานความคิดที่มีอิทธิพลมากที่สุดชิ้นหนึ่งในครึ่งหลังของศตวรรษที่ ๒๐ มีผู้ศึกษาว่าคูนส์เองก็ใช้ความหมายของกระบวนทัศน์แตกต่างกันถึง ๒๑ คำนิยาม(1) และดูเหมือนว่าเขาเองก็ลำบากที่จะขยายความ หรือทำให้ชัด (เพราะเขาเองก็คลุมเครือ? ) หรือเนื่องจากความคิดของเขาในช่วงหลังจากงานหนังสือเล่มดังกล่าว ก็แสดงนัยของการปฏิเสธงานความคิดเดิมของตนเองด้วย (2)
ไม่ว่าจะด้วยเหตุผลใดก็ตาม คำว่า กระบวนทัศน์ใหม่ (New Paradigm)และการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ (Paradigm Shift) ของเขาก็ได้รับความสนใจและมีอิทธิพลอย่างสูงต่อการเปลี่ยนแปลงความคิด ความเชื่อ วิธีวิทยา (Methodology) ของศาสตร์ต่าง ๆ ทั้งวิทยาศาสตร์และสังคมศาสตร์ในช่วงคริสตทศวรรษที่ ๑๙๗๐ เป็นต้นมา
ในขณะเดียวกันการขยายตัวอย่างกว้างขวางในการศึกษาเกี่ยวกับกระบวนทัศน์ของศาสตร์ต่าง ๆ ดังกล่าวนี้เอง ก็ทำให้"กระบวนทัศน์"ถูกใช้และมีนิยามความหมายไปอย่างหลากหลายมากยิ่งขึ้นไปอีก จนกลายเป็นการใช้อย่างฟุ่มเฟือยและห่างไกลออกไปจากความคิดของคูนส์มากขึ้น
ดังที่มีการวิจัยเชิงสำรวจพบว่า ในวงการวิชาการของสหรัฐเฉพาะในปี ๑๙๙๘ เพียงปีเดียว มีการใช้คำว่า "กระบวนทัศน์ใหม่"ในบทคัดย่อและชื่อเรื่องของงานเขียนในวารสารชั้นนำเป็น จำนวนถึง ๑๒๔ ชิ้น โดยเพิ่มมาเป็นลำดับจากปี ๑๙๙๑ ซึ่งมีจำนวนเพียง ๓๐ ชิ้น สะท้อนถึงความสนใจที่มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น และในรายงานเดียวกันระบุว่า จากการสืบค้นในฐานข้อมูลการแพทย์ MEDLINE ในช่วงเวลาเดียวกันพบว่า "กระบวนทัศน์ใหม่" ปรากฏเพิ่มมากขึ้นถึงร้อยละ ๒๖ ต่อปี จาก ๒๑ ชิ้นเป็น ๗๓ ชิ้น รวมไปถึงการเพิ่มมากขึ้นของงานวิจัยที่ได้รับทุนสนับสนุนที่เป็น เรื่องกระบวนทัศน์ใหม่ก็มีเพิ่มมากขึ้นด้วย
อย่างไรก็ตาม การสำรวจระบุว่า งานดังกล่าวส่วนมาก ใช้ความหมายของกระบวนทัศน์คนละความหมายกับของคูนส์ และถูกวิจารณ์ว่า งานวิจัยร้อยละ ๙๐ ซึ่งใช้คำว่า "กระบวนทัศน์ใหม่"นั้นก่อผลต่อวงการวิจัยน้อยมาก(3)
ผู้เขียนคิดว่าความฟุ่มเฟือยในการใช้คำว่า"กระบวนทัศน์ใหม่"ดังการวิจัยที่กล่าวมา รวมทั้งบทความของต่างประเทศบางส่วนที่ผู้เขียนได้อ่าน มาจากความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนและสับสนบางประการเกี่ยวกับกระบวนทัศน์ ใน ๒ แบบ คือ
(๑) ความเข้าใจว่า การคิดใหม่ ทำใหม่ แม้เพียงบางด้านบางเรื่อง ถ้ามีความใหม่ก็ถือเป็นการเปลี่ยนกระบวนทัศน์ หรือเป็นการสร้างกระบวนทัศน์ใหม่
(๒) ความเข้าใจต่อ"ระดับการเปลี่ยนแปลง"คือ หากเป็นการเปลี่ยนแบบ ๑๘๐ องศาหรือเปลี่ยนแปลงแบบสิ้นเชิงตามทัศนะของคูนส์แล้ว ถือเป็นกระบวนทัศน์ใหม่ทุกเรื่อง
ความเข้าใจใน ๒ ลักษณะนี้ ทำให้มีกระบวนทัศน์ใหม่เกิดขึ้นทุกเดือนในวงการต่าง ๆ ทั้ง ด้านการแพทย์ วิทยาศาสตร์ สาธารณสุข รัฐศาสตร์ นิเวศวิทยา บริหารธุรกิจ อุตสาหกรรม การบริการ ฯลฯ ผู้เขียนคิดว่า หากศึกษาเรื่องของกระบวนทัศน์ โดยอาศัยกรอบความคิดของคูนส์และฟริตจ๊อฟ คาปร้า โดยเฉพาะของคาปร้าแล้ว เราจะเห็นว่า กระบวนทัศน์มิใช่เป็นเพียงความใหม่-เก่า หรือเป็นการเปลี่ยนแปลงอย่างสิ้นเชิงในเรื่องต่าง ๆ ทั่วไปหมด (แม้ว่าความเก่า-ใหม่ และการเปลี่ยนแปลงแบบสิ้นเชิงจะเป็นสาระสำคัญของเรื่องกระบวนทัศน์ก็ตาม) ทั้ง ๒ คนให้ความหมายของกระบวนทัศน์ โดยสรุปดังนี้
โทมัส คูนส์
ให้ความหมายของกระบวนทัศน์ว่า หมายถึง ความสำเร็จทางวิทยาศาสตร์ซึ่งเป็นที่ยอมรับอย่างเป็นสากล กระทั่งเป็นตัวแบบ(แนวคิด ค่านิยม ความเชื่อ)ในการมองปัญหาและวิธีการแก้ปัญหาของชุมชน ซึ่งตามบริบทของหนังสือของเขา คูนส์หมายถึงชุมชนนักวิทยาศาสตร์ และเรียกความสำเร็จทางวิทยาศาสตร์ดังกล่าวว่า normal science คือเป็นกระแสหลักหรือเป็นสามัญซึ่งมีอิทธิพลเหนือความคิดความเชื่อ ค่านิยมและการปฏิบัติของกลุ่มคนส่วนใหญ่อยู่ในช่วงเวลาหนึ่ง จนกระทั่งเกิดการปฏิวัติทางวิทยาศาสตร์ (Scientific Revolution) เมื่อความรู้เดิมดังกล่าวไม่สามารถอธิบายปรากฏการณ์ใหม่ ๆ ได้ หรือมีการค้นพบใหม่เกิดขึ้น การปฏิวัติดังกล่าวทำให้เกิดการเปลี่ยนย้าย(paradigm shift)ไปจากเดิมอย่างสิ้นเชิง กลายเป็นกระบวนทัศน์ใหม่ (new paradigm) ซึ่งคนทั่วไปในชุมชนนั้นเห็นพ้องให้เป็นแนวทางการปฏิบัติใหม่
ระดับของกระบวนทัศน์ที่คูนส์ได้กล่าวถึงในหนังสือเล่มดังกล่าว หมายถึงการเปลี่ยนแปลงซึ่งมีความสำคัญ ในระดับที่นักประวัติศาสตร์เรียกขานทำนองเป็นยุค หรือเป็นเส้นแบ่งช่วงเวลาสำคัญ เช่น ยุคดาราศาสตร์ของปโตเลมี (Ptolemaic astronomy) ,Copernican, Newtonian นักวิชาการผู้เคยร่วมถกเถียงอย่างมากกับคูนส์ แสดงความเห็นว่า ในทัศนะของคูนส์ กระบวนทัศน์ใหม่ควรหมายถึงการเปลี่ยนแปลงในระดับของ ดาร์วิน นิวตัน ฟรอยด์ การเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ในประวัติศาสตร์จึงเกิดขึ้นไม่เกิน ๕ ครั้ง
ดังนั้นหากพิจารณา จากจุดเริ่มต้นของคูนส์ผู้เริ่มใช้คำว่า paradigm(กระบวนทัศน์)แล้ว การเปลี่ยนกระบวนทัศน์และกระบวนทัศน์ใหม่ที่เกิดขึ้น มิใช่การเปลี่ยนแปลงในระดับแนวคิด ทฤษฎีย่อย หากเป็นการเปลี่ยนแปลงรากฐานความคิดความเชื่อในระดับถอนรากถอนโคน ดังจะเห็นได้ว่าเขาใช้คำว่า "ปฏิวัติ" (Revolution) คือเป็นการเปลี่ยนแปลงแนวคิด ความเชื่อ ค่านิยม "ชุด"ใหม่ แบบพลิกฟ้าคว่ำแผ่นดินเหมือนการปฏิวัติ
ฟริตจ๊อฟ คาปร้า
นักคิดยุคใหม่ (New age thinker) ผู้เขียน"จุดเปลี่ยนแห่งศตวรรษ"และ The Web of life เห็นว่า แนวคิดเกี่ยวกับกระบวนทัศน์ใหม่และการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ซึ่งโทมัส คูนส์เสนอกว่า ๓๐ ปีที่แล้ว มีความจำเป็นที่จะต้องให้คำนิยามใหม่ ที่ขยายขอบเขตจากบริบททางวิทยาศาสตร์ บูรณาการมาสู่พื้นที่ทางสังคมอันกว้างใหญ่ เป็นการเปลี่ยนแปลงทางวัฒนธรรม(4) คาปร้าได้ให้นิยามกระบวนทัศน์ว่า คือ ชุดแนวคิด (Concepts) ค่านิยม (Values) ความเข้าใจรับรู้(Perceptions) และการปฏิบัติที่มีร่วมกันของคนกลุ่มหนึ่ง ชุมชนหนึ่ง ที่ก่อตัวเป็นแบบแผนของทัศนะอย่างเฉพาะแบบหนึ่ง เกี่ยวกับความจริง (Reality) ซึ่งเป็นฐานของวิถีของการจัดการตนเองของชุมชนนั้น
การปรับคำนิยามของคาปร้าสู่การเปลี่ยนแปลงทางสังคม นอกจากจะมิได้ทำให้ความหมายและความสำคัญของ "กระบวนทัศน์"กลายเป็นเรื่องเล็กเรื่องน้อย ปลีกย่อยไปตามประเด็นมากมายทางสังคมแล้ว ในทางตรงข้าม กระบวนทัศน์ในความคิดของคาปร้านั้น ขยายพื้นที่ครอบคลุมปริมณฑลของสังคมทั้งหมด มิใช่เพียงด้านวิทยาศาสตร์ หรือเป็นเรื่องของนักวิทยาศาสตร์สาขาต่าง ๆ เท่านั้น หากเขาได้เชื่อมโยงให้เห็นว่ากระบวนทัศน์ทางวิทยาศาสตร์นั้น ได้ขยายปริมณฑลเข้าไปสู่ทุกพื้นที่ทางสังคม จนก่อตัวเป็นวัฒนธรรม มีอิทธิพลต่อวิถีชีวิต ระบบคิด-วิธีคิด ของคนในสังคมทั้งหมด โดยเฉพาะในโลกตะวันตก ซึ่งมีกระบวนทัศน์แบบนิวตัน เดคาร์ต เป็น normal science มากว่า ๒-๓ ศตวรรษ
ดังนั้นกระบวนทัศน์ใหม่และการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ในทัศนะของเขาจึงเป็นการปฏิวัติทางวัฒนธรรม กระบวนทัศน์ในความหมายของคาปร้าจึงมีขอบเขตกว้างขวางกว่าของคูนส์มาก(5) (แม้ว่าในงานของคูนส์จะได้กล่าวถึงอิทธิพลของ normal science ต่อสังคมทั่วไปด้วย แต่ผู้เขียนคิดว่างานของคาปร้าให้น้ำหนักมากกว่า ชัดเจนกว่า)
ในประเทศไทย เมื่อมีการศึกษาเกี่ยวกับกระบวนทัศน์มากขึ้น ได้มีการกำหนดคำนิยามกันขึ้น ผู้เขียนคิดว่าคำนิยามของคณะกรรมการร่วมภาครัฐบาลและเอกชนเพื่อแก้ไขปัญหาสังคม(กรอ.สังคม) มีความหมายใกล้เคียงกับของคูนส์และคาปร้า คือ "ทรรศนะพื้นฐานอย่างหนึ่งอย่างใดหรือหลายอย่าง อันกำหนดแบบแผนการคิดและการปฏิบัติในประชาคมหนึ่ง ๆ เมื่อทรรศนะพื้นฐานดังกล่าวเปลี่ยนแปลงไป จะทำให้แบบแผนการคิดและการปฏิบัติที่เกี่ยวข้องเปลี่ยนแปลงไปด้วยทั้งกระบวน ซึ่งเรียกว่าเป็นการ "ปรับเปลี่ยนกระบวนทัศน์" (Paradigm Shift) (6)
ในทัศนะของผู้เขียนคิดว่า กระบวนทัศน์ มิใช่ "ความใหม่"หรือระดับการเปลี่ยนแปลงแบบสิ้นเชิงเท่านั้น แต่หัวใจของกระบวนทัศน์คือ "ระดับความสำคัญ" กล่าวคือ กระบวนทัศน์มีฐานะเป็นทัศนะแม่บท หรือเป็นความเชื่อระดับรากหรือฐานคิด ที่มีอิทธิพลก่อให้เกิดทัศนะ ความเชื่ออื่นๆ ตามมาอีกมาก
เพื่อศึกษารูปธรรมของเนื้อหาที่กล่าวมาในข้อนี้ให้ชัดเจนมากยิ่งขึ้น ผู้เขียนจะทดลองศึกษากระบวนทัศน์สุขภาพเป็นกรณีศึกษา
๒.กระบวนทัศน์สุขภาพ
ในคำนิยามและความคิดของคาปร้านั้น "กระบวนทัศน์" ก็คือโลกทัศน์(Worldview)ที่ชุมชนหนึ่งเชื่อและยึดถือร่วมกัน โดยเขาเน้นว่าเป็นโลกทัศน์ของมนุษย์เกี่ยวกับ"ความจริง"ในการดำรงอยู่ของ มนุษย์ และสรรพสิ่งต่าง ๆ
ผู้เขียนคิดว่า "ความจริง"ที่มนุษย์ต้องการค้นหาคำตอบมาทุกยุคทุกสมัย คือ
1.ธรรมชาติหรือจักรวาลเป็นอย่างไร ดำรงอยู่อย่างไร ฯลฯ
2.มนุษย์คืออะไร หรือชีวิตคืออะไร ใครสร้าง มาจากไหน จะไปไหน ธรรมชาติของมนุษย์เป็นอย่างไร ดี-เลว , มีเหตุผล - ไร้เหตุผล มนุษย์เท่าเทียมกันหรือไม่ ฯลฯ
3.มนุษย์และธรรมชาติมีความสัมพันธ์เกี่ยวข้องกันอย่างไร ในสถานภาพแบบใด
เมื่อย้อนกลับไปดูประวัติศาสตร์ของสังคมมนุษย์ เราจะพบว่า ศาสนาและวิทยาศาสตร์ เป็นศาสตร์ที่มุ่งค้นหาคำตอบที่จะมาอธิบายข้อสงสัยดังกล่าว จึงทำให้ศาสตร์ทั้งสองเป็นฐานของโลกทัศน์หรือกระบวนทัศน์ในประวัติศาสตร์อารยธรรมของมนุษย์(7) ความพยายามที่จะตอบข้อสงสัยในคำถามเหล่านี้ นำไปสู่พัฒนาการของวิทยาศาสตร์และศาสนา อภิปรัชญา ที่กลายเป็นกระบวนทัศน์เมื่อชุมชนหรือประชาคมหนึ่ง ๆ ยอมรับร่วมกันในคำตอบนั้น และผลของการยอมรับในความเชื่อพื้นฐานเหล่านี้เอง ก็นำไปสู่
(๑)การพัฒนาแนวคิดของศาสตร์อื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับมนุษย์ทั้งหมดไม่ว่าในระดับปัจเจกและสังคม อาทิ แพทยศาสตร์(ความรู้เกี่ยวกับการเกิดแก่ เจ็บ ตาย) เศรษฐศาสตร์(การผลิต การบริโภค) ศึกษาศาสตร์(การถ่ายทอดความรู้ อบรมกล่อมเกลา) รัฐศาสตร์-นิติศาสตร์ (การปกครอง การใช้อำนาจ ความธำรงความยุติธรรม ) ฯลฯ
(๒)การพัฒนาระบบการปฏิบัติทั้งในระดับปัจเจกและระบบการจัดการทางสังคมตามกระบวน ทัศน์ และแนวคิด ทฤษฎีของศาสตร์ต่าง ๆ ตามกระบวนทัศน์นั้น
(๓)การพัฒนาวิธีวิทยา(Methodology)เพื่อสร้างความรู้ใหม่จากแนวคิดและการปฏิบัตินั้น
กระบวนทัศน์จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งยวด ต่อความเป็นไปของสังคมมนุษย์ มิใช่เฉพาะในแวดวงของวิชาการ หากต่อวิถีชีวิตหรือวัฒนธรรมของคนในสังคมนั้นทั้งหมด กระบวนทัศน์ปรากฏอยู่ในวิถีชีวิตของบุคคลและสังคมอยู่ตลอดเวลา งานของคาปร้าชี้ให้เห็นว่า วิกฤตการณ์ที่มนุษย์เผชิญอยู่ทั้งหมดในปัจจุบัน ไม่ว่าในระดับชีวิต สังคม และธรรมชาติ/ระบบนิเวศ เป็นผลโดยตรงมาจากกระบวนทัศน์ที่มองและเข้าใจ "ความจริง"ผิดพลาด(8) แล้วไปขยายเป็นการปฏิบัติ และการสร้างความรู้ที่บกพร่อง วิกฤตการณ์จึงยิ่งขยายตัวไม่รู้จบ มีแต่การเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ (Paradigm Shift) ในการมองความจริงที่แตกต่างจากเดิมแบบสิ้นเชิงเท่านั้น วิกฤตการณ์จึงจะคลี่คลายและแก้ไขได้
โดยนัยนี้ วิกฤตการณ์ด้านสุขภาพในปัจจุบันก็เป็นภาพสะท้อนของปัญหากระบวนทัศน์สุขภาพที่บกพร่อง ?
กระบวนทัศน์สุขภาพ และวิกฤตการณ์สุขภาพไทย
หากอาศัยกรอบ ความคิดของคาปร้าแล้ว แนวคิด ทฤษฎี การปฏิบัติ และวิธีวิทยาในการ สร้างความรู้ ไม่ว่าจะเป็นเศรษฐศาสตร์ จิตวิทยา การแพทย์ ฯลฯ กำหนดขึ้นจากกระบวนทัศน์ที่ประชาคมนั้นเชื่อโดยพื้นฐาน ซึ่งคาปร้าแบ่งออกเป็น ๒ แบบ คือกระบวนทัศน์แบบลดส่วน กลไก (Reductionist / Mechanistic) และกระบวนทัศน์แบบองค์รวม (Holistic) กระบวนทัศน์แต่ละแบบ ตอบคำถามพื้นฐานเกี่ยวกับมนุษย์และธรรมชาติด้วยโลกทัศน์ที่แตกต่างกันโดย สิ้นเชิง กล่าวโดยสรุป ดังนี้
คำถาม : ธรรมชาติ จักรวาล มนุษย์ คืออะไร ดำรงอยู่อย่างไร ลักษณะความ สัมพันธ์ระหว่างสรรพสิ่งทั้งหลายเป็นอย่างไร ?
กระบวนทัศน์แบบกลไก แยกส่วน ลดส่วน
เชื่อว่า ธรรมชาติดำเนินไปหรือเคลื่อนไหวไปอย่างต่อเนื่องเหมือนเครื่องจักร ที่ถูกควบคุมด้วยกฎอันคงที่ และทุกสิ่งทุกอย่างอยู่ในโลกของวัตถุ ไม่ว่ามนุษย์ วัตถุ ธรรมชาติ ฯลฯ สามารถที่จะวัดและคำนวณค่าออกมาเป็นตัวเลขหรือผลทางคณิตศาสตร์ได้อย่างแม่นยำ แนวคิดนี้จึงสนใจศึกษาเฉพาะสิ่งที่สามารถวัดและหาปริมาณได้ สามารถพิสูจน์และสัมผัสได้ด้วยอายตนะของมนุษย์
"ความจริง"ของกระบวนทัศน์นี้คือ โลกเป็นเครื่องจักรขนาดใหญ่ที่ประกอบขึ้นจากวัตถุเป็นชิ้น ๆ จำนวนมากมายที่สามารถแยกจากกันได้ จึงสามารถทำความเข้าใจได้โดยการลดส่วนแยกซอยลงมาศึกษาหน่วยย่อยพื้นฐานของมัน เมื่อเข้าใจส่วนย่อยแล้วจะสามารถจะกำหนดความเป็นไปของส่วนทั้งหมดได้เอง การที่สรรพสิ่งได้รับการจัดวางไว้แล้ว ความเป็นเหตุเป็นผลทั้งหลาย จึงถูกกำหนดไว้แล้วอย่างตายตัว สิ่งต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นจึงมีสาเหตุอันแน่นอน และนำไปสู่ผลที่เที่ยงตรงแน่นอน เราจึงสามารถคำนวณและคาดการณ์สิ่งต่าง ๆ ออกมาได้อย่างแม่นยำ
การที่กระบวนทัศน์นี้เห็นว่า โลกเป็นเครื่องจักรกลเครื่องหนึ่ง ไม่ได้มีชีวิต ดังนั้นธรรมชาติหรือระบบนิเวศ และข้อจำกัดของธรรมชาติที่เคยกำหนดและจำกัดมนุษย์ไว้ รวมไปถึงความลึกลับต่าง ๆ ของธรรมชาติ เป็นสิ่งที่มนุษย์จะต้องเอาชนะและพิชิตให้ได้ เพื่อนำธรรมชาติมารับใช้ความต้องการของมนุษย์
กระบวนทัศน์แบบองค์รวม
เชื่อในทางตรงข้ามกับแบบแรกอย่างสิ้นเชิง คือเชื่อว่า โลกมิได้ดำรงอยู่อย่างแยกส่วนแบบเครื่องจักรกล และมิได้แยกขั้วมีเพียงวัตถุเป็นแกน หากแต่สรรพสิ่งในโลกทั้งสิ้นทั้งปวง มีทั้งวัตถุและจิต(รูปธรรม/นามธรรม)ที่รวมกันอยู่อย่างหลากหลายแต่เชื่อมโยง แบบผสมผสานกลมกลืนเป็นส่วนหนึ่งของกันและกัน แยกไม่ได้ โลกจึงมิได้เป็นเพียงวัตถุที่รับรู้ได้โดยมนุษย์เท่านั้น หากมีองค์ประกอบอื่น ๆ อันซับซ้อนอีกมากมายที่เกินการรับรู้ของอายตนะมนุษย์ ด้วย สภาพของ "ความจริง"ดังกล่าว ทำให้การแยกส่วน ลดส่วน มาศึกษา จึงไม่อาจถูกต้องแม่นยำในทุกกรณี หรืออธิบายความเป็นทั้งหมดหรือองค์รวมนั้นได้
ในกระบวนทัศน์นี้ มนุษย์เป็นส่วนหนึ่งของธรรมชาติ "ชีวิต"จึงอยู่ภายใต้กฎเกณฑ์ของธรรมชาติ และมีสภาวะแบบเดียวกับธรรมชาติ คือมีองค์ประกอบ(ระบบ)หลากหลายรวมกันอยู่อย่างผสมผสานกลมกลืน ทั้งกาย จิต ปัญญา และมีสภาวะสมดุลอยู่เป็นพื้นฐานเดิม
กระบวนทัศน์ทั้ง ๒ แบบที่กล่าวมาโดยย่อนี้ มีอิทธิพลต่อแนวคิด , การจัดการเรื่องสุขภาพ และวิธีวิทยาเพื่อสร้างความรู้ในด้านสุขภาพ ที่แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง ดังตารางเปรียบเทียบกระบวนทัศน์ด้านสุขภาพของกระบวนทัศน์ ๒ แบบ ดังต่อไปนี้ (9)
กระบวนทัศน์สุขภาพแบบกลไก ลดส่วน แยกส่วน
1.ร่างกายเป็นเครื่องจักรที่สามารถแยกออกเป็นชิ้นส่วนย่อยและมีสภาพแน่นอนเหมือนชิ้นส่วนรถยนต์ ดังนั้น"ชีวิต"ก็คือร่างกายเท่านั้น (จิตก็เป็นปรากฏการณ์ของร่างกาย) การดูแลรักษาสุขภาพจึงมุ่งแต่ส่วนกาย ซึ่งดูแลจัดการแยกได้เป็นส่วน ๆ
2.มีความจำเป็นที่จะต้องต่อสู้กับธรรมชาติเพื่อควบคุมและบงการร่างกายให้มีสุขภาพดี เนื่องจากร่างกายมนุษย์มีขีดความสามารถอันจำกัดมากที่จะรักษาตนเอง
3.การกำจัดอาการเจ็บป่วย สามารถที่จะใช้สารเคมี ฯลฯ เพื่อจัดการอาการเจ็บป่วยนั้นได้โดยทันทีและมีเวลาในการรักษาที่แน่นอน
4.จุดหมายของวิทยาศาสตร์การแพทย์คือการค้นหาการบำบัดความเจ็บป่วยอย่างแยกออกเป็นโรค ๆ โดยค้นหาสาเหตุ หนึ่งสาเหตุต่อหนึ่งโรค.
5.ความรู้ทางการแพทย์แบ่งชั้นลงมาเป็นลำดับ จากนักวิจัยวิทยาศาสตร์มาสู่แพทย์ และสู่คนไข้ แพทย์คือผู้มีอำนาจในการรักษา
กระบวนทัศน์สุขภาพแบบองค์รวม
1.มนุษย์เป็นสิ่งมีชีวิตที่มีองคาพยพอันซับซ้อนหลายมิติ ไม่ใช่เครื่องจักร พลวัตของร่างกายมนุษย์มิได้เกิดจากปฏิกิริยาของเคมีและสรีระร่างกายแต่เพียงอย่างเดียว อารมณ์ จิตใจมีอิทธิพลอย่างสูงต่อสุขภาพ บางครั้งโรคเกิดจากกระบวนการของจิต การรักษาโรคโดยละเลยปัจจัยประการนี้ มีผลต่อความสำเร็จในการรักษา
2.ร่างกายดูแลรักษาตนเองได้ โดยอาศัยสมดุลของร่างกายตามวิถีธรรมชาติ การใช้ชีวิตอย่างบรรสานสอดคล้องกับธรรมชาติ เป็นแนวทางแห่งสุขภาพที่ดี ซึ่งธรรมชาติได้ให้ไว้ แนวคิดของการรักษาโรคจึงถูกแทนที่ด้วยกระบวนการฟื้นฟูสมดุล
3.ร่างกายมีกลไกวิเศษตามธรรมชาติ ที่จะกำจัดสารพิษผ่านกลไกการกำจัดพิษของร่างกาย แต่การฟื้นฟูสุขภาพเป็นกระบวนการยาวนาน เพื่อสร้างสมดุล และมีความแตกต่างกันในแต่ละคน กระบวนการดังกล่าวไม่ได้สบายราบรื่น และไม่สามารถทำนายเวลาได้.
4.โดยธรรมชาติแล้ว ร่างกายมีกลไกของการป้องกันโรคและเยียวยาตนเอง การเกิดโรคเป็นผลจากการเสียสมดุลของภูมิคุ้มกันร่างกายซึ่งมีอยู่ตามธรรมชาติ ซึ่งเกิดจากหลายสาเหตุ โดยเฉพาะกลุ่มอาการโรคทันสมัย( The Modernization Disease Syndrome) เช่น โรคหัวใจ มะเร็ง เอดส์ เบาหวาน ข้ออักเสบ เกิดมาจากการเปลี่ยนวิถีชีวิตเกี่ยวกับการออกกำลังกาย ความเครียด บุหรี่ ยา มลพิษ ฯลฯ โดยเฉพาะการบริโภคที่เปลี่ยนแปลงไป
5.การรักษาสุขภาพเป็นกระบวนการร่วมมือระหว่างปัจเจกบุคคลกับผู้ให้การรักษาสุขภาพแพทย์มิใช่ผู้มีอำนาจสุดท้ายใ
จากตารางที่แสดงในหน้าที่ 1 จะเห็นได้ว่า อิทธิพลของความเชื่อที่มีต่อ"ความจริง"เกี่ยวกับมนุษย์ , ธรรมชาติ และความสัมพันธ์ระหว่างมนุษย์กับธรรมชาติที่แตกต่างกัน ได้นำไปสู่กระบวนทัศน์สุขภาพที่แตกต่างกันด้วย ในที่นี้ผู้เขียนทดลองวิเคราะห์เพิ่มเติมใน ๒ ประเด็นที่คิดว่าสำคัญ คือ ความแตกต่างของวิธีคิด และการจัดการต่อสุขภาพ
1.วิธีคิด
กระบวนทัศน์แบบกลไก แยกส่วน ลดส่วน
1.มีวิธีคิดที่ไม่มี"บริบท"(Context) คือสนใจเฉพาะเรื่อง เฉพาะส่วน ไม่เชื่อมโยงความเจ็บป่วย สุขภาพ เข้ากับบริบทอื่นที่แวดล้อม ไม่ว่าเศรษฐกิจ สังคม วัฒนธรรม ประเพณี แม้แต่ภายในร่างกายเองก็เห็นว่า อวัยวะระบบต่าง ๆ สามารถรักษาหรือฟื้นฟูเป็นส่วน ๆ ได้ และมีแนวโน้มการคิดที่ย่อส่วน ซอยย่อย มากกว่าจะขยายออก การขยายบริบทหรือความเชื่อมโยงของกระบวนทัศน์นี้ เป็นสภาวะที่เกิดขึ้นภายหลัง มนุษย์เป็นผู้กำหนด(อะไรเชื่อมโยงกับอะไร) มิใช่สภาพตามธรรมชาติ ดังนั้นถึงที่สุดแล้ว เป็นความเชื่อมโยงแบบกลไก ขาดพลวัต
กระบวนทัศน์แบบองค์รวม
1.มีวิธีคิดที่ให้ความสำคัญแก่บริบท เป็นอย่างสูง คิดเชื่อมโยงสุขภาพเข้าสู่บริบทในระบบย่อย ระบบใหญ่ทั้งหมด ด้วยความเชื่อพื้นฐานว่า ความเชื่อมโยง(สัมพันธภาพ)คือสภาวะของธรรมชาติ (ไม่ว่ามนุษย์จะคิดเชื่อมโยงหรือไม่ โดยสภาพแท้จริงก็เชื่อมโยงกัน) การที่องค์ประกอบทุกส่วนมีบริบทซ้อนกันไปมา ทำให้มีการปฏิสัมพันธ์ระหว่างองค์ประกอบ วิธีคิดแบบองค์รวม จึงเป็นการคิดทั้งกระบวน มีพลวัตต่อเนื่องจากการปฏิสัมพันธ์
2.การจัดการ กับ สุขภาพ
2. เมื่อสุขภาพมิใช่ของบุคคล หาก เป็นเรื่องของผู้เชี่ยวชาญที่มีความรู้ในเรื่องเชื้อโรค ความผิดปกติของเซลล์ ยีนส์ ฯลฯ ซึ่งมิใช่ความรู้ของคนทั่วไป ความเจ็บป่วยจึงต้องพึ่งพาความรู้ของผู้เชี่ยวชาญ บุคคลเมื่อเจ็บป่วยจะต้องไปพบแพทย์ ระบบบริการสุขภาพตามกระบวนทัศน์นี้จึงมีโครงสร้างรวมศูนย์อำนาจการจัดการ โดยปัจจัยความรู้มีบทบาทสำคัญเป็นตัวกำหนดลำดับชั้น คือแพทย์เฉพาะทางมีอำนาจการรักษามากกว่าแพทย์ทั่วไป ในขณะที่แพทย์ทั่วไปมีอำนาจมากกว่าพยาบาล, เจ้าหน้าที่สถานีอนามัย , อสม.,ประชาชนทั่วไป การรักษาเป็นเรื่องเฉพาะของแพทย์-ผู้ป่วย
2.สุขภาพเป็นเรื่องของการรักษาระบบชีวิต ให้สมดุล จึงเป็นเรื่องของวิถีชีวิตประจำวัน มีความเกี่ยวข้องกับพฤติกรรม สุขภาพจิต ระบบความสัมพันธ์ของมนุษย์ การเปลี่ยนแปลงของระบบนิเวศ ฯลฯ ซึ่งทำให้เกิดความไม่สมดุลของสุขภาพ (การเสียสมดุลของหยิน-หยางหรือระบบธาตุในร่างกาย ฯลฯ) ในกระบวนทัศน์นี้สุขภาพจึงเป็นเรื่องการจัดการของบุคคล เมื่อใดที่ขาดสมดุลก็เจ็บป่วย ผู้ป่วยต้องหาความรู้จากผู้รู้ แต่กระบวนการรักษาเยียวยาเป็นเรื่องบูรณาการปัจจัยต่างๆเข้าด้วยกัน มิใช่เรื่องเฉพาะของผู้รักษาและผู้รับการรักษา ร่วมมือกันจัดการเท่านั้น
3.การจัดการ
3.1 การจัดการสุขภาพเป็นเรื่องของ การ "รับรู้"ข้อมูลจากผู้รู้มาปฏิบัติ
3.2 การผูกขาดความรู้เรื่องสุขภาพและ การขาดบริบทในวิธีคิด ทำให้เกิดการจัดการต่อระบบสุขภาพในแบบ "พิมพ์เขียว" ปฏิเสธความหลากหลาย ความรู้อื่น มุ่งไปที่การจัดการเชื้อโรค เซลล์ผิดปกติ อนุมูลอิสระ ฯลฯ (รักษาโรคไม่รักษาคน)
3.3 ความเชื่อว่ามนุษย์เอาชนะธรรม ชาติได้ ทำให้เกิดความพยายามที่จะพัฒนาความรู้ ที่จะเข้าไปจัดการต่อสู้กับความเปลี่ยนแปลง ความชราและความตาย รวมไปถึงควบคุมการเกิด (โคลนนิ่ง จีโนม)
3.1 สุขภาพเป็นเรื่องของ "การ เรียนรู้"ของบุคคลในบริบทต่าง ๆ
3.2 การแพทย์ในกระบวนทัศน์นี้ มี ความหลากหลาย เป็นพหุลักษณ์ตามความหลากหลายของบริบททางวัฒนธรรม ระบบนิเวศ และความเฉพาะของบุคคล (ที่มีธาตุเดิมแตกต่างกัน)
3.3 เมื่อถึงจุดหนึ่งที่ร่างกายไม่อาจ คืนสมดุลได้ คือชราภาพ ชีวิตก็ตายไปตามปกติของธรรมชาติ บุคคลควรเตรียมพร้อมจัดการกับความตายอย่างสงบ และเป็นปกติ
กระบวนทัศน์ วิธีคิดและการจัดการกับสุขภาพแบบกลไก แยกส่วน ลดส่วนเมื่อปฏิสัมพันธ์(Interaction) กับปัจจัยอื่น ๆ ในสังคม เศรษฐกิจ การเมือง วัฒนธรรม สิ่งแวดล้อม ฯลฯ ได้ก่อผลกระทบต่อปัจเจกบุคคลและสังคมอย่างกว้างขวาง ผลกระทบที่ผู้เขียนคิดว่าสำคัญและก่อวิกฤตได้มากและรุนแรงคือ
๑.ทำลายบูรณาการของมนุษย์ (กาย จิต ปัญญา)
ความหมายของ "ชีวิต"แยกและลดเหลือเพียงกายเป็นหลัก จิตและปัญญาจะดีได้ด้วยกายเป็นฐาน และกายเองก็ดีได้เป็นส่วน ๆ กระบวนทัศน์นี้สะท้อนชัดเจนในการรักษาและบำรุงสุขภาพ (การกินแคลเซียม โฟเลต วิตามิน อาหารเสริม ฯลฯ ) วิธีคิดดังกล่าว เมื่ออยู่ในบริบททุนนิยม ที่กระตุ้นการบริโภคได้ก่อให้เกิดการบริโภคยา เวชภัณฑ์อย่างฟุ่มเฟือย ไร้ประโยชน์เพื่อรักษา ควบคุม และบำรุงร่างกาย ขาดความสนใจการพัฒนา จิตใจ สติปัญญา หรือแม้แต่ร่างกาย ซึ่งสามารถจะพัฒนาได้โดยไม่ต้องใช้เงิน เช่น การออกกำลังกาย การฝึกสมาธิ ฯลฯ เงินได้กลายเป็นกุญแจสำคัญของสุขภาพดีในวิธิคิดของกระบวนทัศน์นี้
อย่างไรก็ตาม ผลกระทบที่ผู้เขียนคิดว่าร้ายแรงที่สุด คือกระบวนทัศน์นี้ได้เข้าไปครอบงำความเข้าใจในการเลี้ยงดูเด็ก(ชีวิต) ทำให้พ่อแม่หรือผู้ใหญ่สนใจแต่การบำรุง "ส่วนกาย" ของเด็กเพราะทำได้ง่าย จากการที่มีสินค้าสนองตอบเพื่อการนี้จำนวนมากมายมหาศาล กระบวนทัศน์สุขภาพแบบนี้ จึงก่อผลกระทบต่อการพัฒนาคุณภาพมนุษย์ โดยเฉพาะคนรุ่นใหม่อย่างน่าวิตก เนื่องจาก "ชีวิต"ได้ถูกทำให้มีความหมายตื้นเขิน ขาดบูรณาการเป็นอย่างยิ่ง
๒.ทำลายบูรณาการในสังคม ( Social Integration)
กระบวนทัศน์สุขภาพแบบกลไก ฯ ได้แยกมนุษย์ออกจากกัน ในระดับต่าง ๆ คือ
- แยกผู้ป่วยออกจากครอบครัว การรักษาความเจ็บป่วยไม่ใช่เรื่องของครอบครัว แม้แต่การคลอดบุตร ความตายของญาติ ฯลฯ
- แยกบุคคลออกจากบริบทชุมชน สิ่งแวดล้อม ทำให้สุขภาพ ความเจ็บป่วยเป็นเรื่องระหว่างบุคคลกับแพทย์อย่างโดดเดี่ยว(เดียวดาย)
- โครงสร้างและระบบบริการสุขภาพแบบรวมศูนย์ที่แบ่งตามลำดับชั้นความรู้และเทคโนโลยี การแพทย์ โดยที่ศูนย์กลางเป็นแหล่งรวม "สุดยอดความรู้"ด้านสุขภาพ ทำให้ประชาชนผู้อยู่ใต้อิทธิพลของกระบวนทัศน์สุขภาพดังกล่าว มุ่งหน้าเข้าหาศูนย์กลางให้ได้มากที่สุด แต่การเข้าหาศูนย์กลางได้ จะต้องอาศัยปัจจัยหลายประการ เช่น ทรัพย์ , เส้นสาย (ลัดคิว จองเตียง ฯลฯ) ความคุ้นเคยกับระบบการจัดการแบบสมัยใหม่ ฯลฯ เงื่อนไขดังกล่าวได้สกัดคนจำนวนมากที่ไม่มีเงิน มีเงินน้อย ไม่มีเส้น ไม่คุ้นเคยกับการบริการแบบใหม่(เมือง) ไม่อาจเข้าถึงบริการสุขภาพ หรือเข้าถึงด้วยความยากเข็ญ ได้รับความทุกข์ยากซ้ำสองจากความเจ็บป่วย โดยยังไม่ต้องกล่าวถึงว่า เมื่อเข้าถึงแล้ว ยังต้องประสบกับความทุกข์ในการสื่อสารทำความเข้าใจกับ"ความรู้" ที่แพทย์สั่ง เป็นหนี้เป็นสินจากการรักษา และอีก ฯลฯ สุขภาพที่ควรจะเป็นสาธารณสุขจึงกลายเป็น "สาธารณทุกข์" ไปอย่างกว้างขวาง เนื่องจากผู้เข้าไม่ถึง มีมากกว่าเข้าถึง ผู้ที่เข้าไม่ถึงซึ่งส่วนใหญ่เป็นคนยากจน ก็จะรักษาแบบตามมีตามเกิด มีปัญหาสุขภาพเพิ่มมากขึ้น
ในขณะเดียวกันผู้ที่เข้าถึงบริการได้มากที่สุด สะดวกที่สุด จะเป็นคนมีเงินที่สามารถจ่ายให้แก่ความรู้และเทคโนโลยีการแพทย์ ซึ่งสูงมากเท่าไรก็ยิ่งแพงมากขึ้นเท่านั้น ยิ่งในบริบทของสังคมแบบตลาดเสรี ที่กำลังเงินกำหนดกำลังการบริโภคอย่างอิสระเสรี การแพทย์ของระบบสุขภาพแบบนี้จะมีการใช้เทคโนโลยีการแพทย์อย่างฟุ่มเฟือยตามกำลังเงิน และทำให้สุขภาพกลายเป็นการค้า (Commercialization) ในตลาด มีการบริโภคสินค้าและบริการเพื่อสุขภาพตามกระบวนทัศน์แยกส่วน กลไกกันในมูลค่ามหาศาล(10) ในขณะที่คนอีกกลุ่มหนึ่งอาจตายด้วยโรคธรรมดา สุขภาพจึงเป็นปัจจัยของการแบ่งแยกกลุ่มคนในสังคม (แม้ในกลุ่มคนผู้มีกำลังซื้อบริการสุขภาพก็ยังมีการแบ่งระดับ ตามชื่อเสียง ราคาของโรงพยาบาล ฯลฯ)
๓.ทำลายบูรณาการระหว่างมนุษย์กับธรรมชาติ กระบวนทัศน์ที่มุ่งการใช้ประโยชน์จากทรัพยากรธรรมชาติและต้องการอยู่เหนือกฏเกณฑ์ตามธรรมชาติ (การเกิด แก่ เจ็บ ตาย) และการสนใจแยกส่วนเฉพาะร่างกาย รวมไปถึงการควบคุมสุขภาพจากภายนอก (กินยาลดน้ำหนัก ควบคุมไขมัน เบาหวาน ฯลฯ ) ก่อให้เกิดการบริโภคทรัพยากรธรรมชาติอย่างฟุ่มเฟือย สูญเปล่า ไม่ว่าจะเป็นยา เวชภัณฑ์ เครื่องสำอาง เทคโนโลยีการแพทย์ที่ซับซ้อนมากขึ้น(และแยกส่วน ลดส่วนมากยิ่งขึ้น) ทำให้มีการใช้พลังงานมากขึ้น จากข้อมูลที่ปรากฏ
ผู้เขียนคิดว่า กระบวนทัศน์สุขภาพแบบกลไก แยกส่วน มีส่วนเกี่ยวข้องกับการทำลายระบบนิเวศทั้งโดยตรงและโดยอ้อมอย่างมหาศาล ตัวอย่างเช่น การบริโภคอาหารที่เชื่อว่าทำให้สุขภาพดีใน "พิมพ์เดียวกัน" เช่น อาหารนม ถั่วหรือธัญญพืช ฯลฯ ทำให้เกิดระบบการเกษตรแบบทำลายสิ่งแวดล้อมได้ เช่น การปลูกพืชตระกูลถั่วอย่างกว้างขวางทั่วโลก ก่อให้เกิดปริมาณไนโตรเจนในธรรมชาติมากขึ้นในระบบนิเวศ ทั้งในดิน น้ำ และอากาศ ส่งผลให้เกิดมลภาวะในแหล่งน้ำทั่วโลก และทำลายความหลากหลายของพันธุ์พืชซึ่งใช้ไนโตรเจนน้อย รวมไปถึงการใช้สารเคมีในการปลูกหญ้าเพื่อเลี้ยงวัวนมก็ก่อให้เกิดสารตกค้างในระบบนิเวศด้วย นอกจากนี้ งานบริการสุขภาพก็เป็นภาคที่ใช้พลังงานในระดับสูง เนื่องจากมีการใช้เทคโนโลยีต่าง ๆ เป็นจำนวนมาก(11)
จากที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่า กระบวนทัศน์สุขภาพมีผลกระทบโดยตรงต่อการพัฒนามนุษย์ สังคม และระบบนิเวศ วิกฤตการณ์ทั้ง ๓ ด้านที่เราเผชิญอยู่ในปัจจุบัน จึงเกี่ยวข้องกับกระบวนทัศน์สุขภาพแบบกระแสหลักโดยตรง การออกจากวิกฤตการณ์จึงต้องมีการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ไปสู่กระบวนทัศน์สุขภาพแบบองค์รวม ที่มีลักษณะตรงข้ามอย่างสิ้นเชิงกับกระบวนทัศน์แบบกลไก แยกส่วน ลดส่วน เป็นกระบวนทัศน์ที่บูรณาการมนุษย์ สังคม ธรรมชาติ เข้าเป็นอันหนึ่งอันเดียวกัน อันที่จริงกระบวนทัศน์สุขภาพแบบนี้ ก็คือวิถีชีวิตของระบบชุมชนเดิม คือ
- สุขภาพของมนุษย์ คือปฏิสัมพันธ์ขององค์รวมแห่ง กาย จิต ปัญญา
- สุขภาพไม่แยกบุคคลออกจากบริบทครอบครัว ชุมชน , ความสัมพันธ์ทางสังคม ดินฟ้าอากาศ , "ผี" และ "กรรมเก่า" (สิ่งที่มนุษย์ยังอธิบายไม่ได้ รู้ไปไม่ถึง) รวมทั้งเชื่อมโยงกับธรรมชาติ(ธรรมะ) สุขภาพ จึงเป็นการเรียนรู้ของบุคคลเพื่อรักษาสุขภาพให้สอดคล้อง(บูรณาการ)กับบริบททั้งหลาย การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์จากกันและกันเป็นหนทางสำคัญอย่างหนึ่งของการรักษาสุขภาพ ไม่ว่าในทางรักษาหรือป้องกัน สุขภาพในแนวนี้ จึงมีโครงสร้างความสัมพันธ์แบบแนวราบมากกว่าลำดับชั้น ไม่แบ่งแยกสรรพสิ่งที่เกี่ยวข้องออกจากกัน จึงเป็นกระบวนทัศน์สุขภาพที่เอื้อต่อการบูรณาการมนุษย์ สังคม และธรรมชาติ
๓.ข้อสังเกตและวิจารณ์เกี่ยวกับกระบวนทัศน์สุขภาพ
ดังที่ได้กล่าวมาในตอนต้นแล้วว่า มีงานเขียนและงานวิจัยจำนวนมากในสาขาวิชาต่าง ๆ ที่มีความเข้าใจคลาดเคลื่อนเกี่ยวกับกระบวนทัศน์ใหม่ และการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ ในส่วนของกระบวนทัศน์สุขภาพนั้น ผู้เขียนขอตั้งข้อสังเกตจากการอ่านงานที่ระบุว่า เป็นกระบวนทัศน์ใหม่ทางสุขภาพ ดังนี้
๓.๑ ความสับสนเกี่ยวกับกระบวนทัศน์สุขภาพ:
หากพิจารณาตามกรอบความคิดของคาปร้า กระบวนทัศน์ใหม่หรือการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์สุขภาพ จะต้องเป็นการเปลี่ยนโลกทัศน์ในการมองความจริงเกี่ยวกับมนุษย์และธรรมชาติ ที่จะนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงทางวัฒนธรรมหรือวิถีชีวิต วิธีคิดเกี่ยวกับสุขภาพ ดังนั้นการเปลี่ยนแปลงเฉพาะบางด้าน บางเรื่อง จึงมิใช่การเปลี่ยนกระบวนทัศน์ หรือมิใช่กระบวนทัศน์ใหม่โดยนัยนี้ เช่น การกินอาหารต้านอนุมูลอิสระ การบริโภคอุปโภคผลิตภัณฑ์ธรรมชาติ ด้วยความเชื่อว่า อาหาร ผลิตผลจากธรรมชาติจะลดความเสี่ยงจากสารเคมีที่ก่อมะเร็ง หรือบริโภคอาหารเสริมจากธรรมชาติ เช่น แปะก๊วย ป้องกันโรคอัลไซเมอร์ ซุปไก่สกัดช่วยส่งเสริมสมอง ฯลฯ เหล่านี้ล้วนแต่สะท้อนวิธีคิดแบบกลไก แยกส่วน ว่ามะเร็งเกิดจากความผิดปกติของเซลและสุขภาพดีได้เป็นส่วน ๆ(12) หรือการปรับปรุงระบบการจัดการใหม่ในด้านบริการสุขภาพ เป็นที่เข้าใจว่าคือการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์(13)
ผู้เขียนเห็นว่า ความสับสนของกระบวนทัศน์ใหม่ ที่มักเกิดขึ้นคือ
(๑) ความสับสนว่าเทคนิคคือกระบวนทัศน์
เช่นเข้าใจว่า การฝังเข็มเป็นกระบวนทัศน์แบบองค์รวม ดังนั้น เมื่อนำการฝังเข็มมาใช้รักษาสุขภาพในการแพทย์สมัยใหม่ แสดงถึงการเปลี่ยนกระบวนทัศน์ใหม่มาเป็นกระบวนทัศน์แบบองค์รวม โดยมิได้พิจารณาบริบทหรือความเชื่อพื้นฐานในการนำเทคนิคดังกล่าวไปใช้ เช่น การนำวิธีฝังเข็มไปควบคุมการลดน้ำหนักโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญการฝังเข็ม
ในความเห็นของผู้เขียนคิดว่า การนำเทคนิคการรักษาและเทคนิคการจัดการแบบอื่น ๆ นอกกระแสหลักของการแพทย์ปัจจุบันมาประยุกต์ใช้ น่าจะมิได้หมายถึงการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์? (อย่างไรก็ตาม เทคนิค การจัดการบางอย่าง ก็มีสาระของกระบวนทัศน์อยู่ด้วย มิได้เป็นเพียงเทคนิคล้วน ๆ ดังนั้น การปรับเปลี่ยนเทคนิค การจัดการบางอย่างก็อาจมีผลให้การเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ก่อตัวสู่กระบวนทัศน์ใหม่ในอนาคตได้ หากมีเงื่อนไขอื่นเข้ามาเสริม เช่นการเรียนรู้ของบุคลากร การเห็นผลดีที่เกิดขึ้น ฯลฯ)
ในนัยเดียวกัน ความเข้าใจที่ว่า กระบวนทัศน์แบบองค์รวมจะต้องปฏิเสธเทคโนโลยีสมัยใหม่ทั้งหมด ต้องใช้แต่เทคนิคการแพทย์ของสมัยเดิมล้วน ๆ อาจจะเป็นความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนเช่นกัน ? ในทัศนะของผู้เขียนเห็นว่า แม้เราจะสามารถเข้าใจกระบวนทัศน์โดยผ่านการพิจารณาเทคนิค วิธีการจัดการ แต่การพิจารณาเพียงเทคนิค การจัดการ โดยลำพัง ก็ไม่เพียงพอที่จะแสดงกระบวนทัศน์ใหม่หรือการเปลี่ยนย้ายกระบวนทัศน์ เพราะกระบวนทัศน์ใหม่หรือเก่า มิได้พิจารณาจากความเป็นตะวันตก ตะวันออก กระแสหลักหรือทางเลือก ประเด็นหลักที่ต้องพิจารณาร่วมด้วยคือ ความเชื่อโดยพื้นฐานต่อระบบสุขภาพ (องค์รวม-แยกส่วน) วิธีคิด (มีบริบท /ไม่มีบริบท)(14) ที่สำคัญที่สุดคือกระบวนทัศน์นั้น ตอบคำถามหลักเกี่ยวกับมนุษย์-ธรรมชาติอย่างไร
(๒) ความสับสนเกี่ยวกับสภาวะของ "องค์รวม" และ "ความเชื่อมโยง"
ในทัศนะของคาปร้า(และแนวคิดฝ่ายพุทธ) สภาวะที่เรียกว่า "องค์รวม" นั้น คือสภาวะตามธรรมชาติ ที่สรรพสิ่งมีสัมพันธภาพเชื่อมโยงซับซ้อนเป็นส่วนหนึ่งของกันและกัน (จนไม่มีคำว่าส่วนประกอบ/part)มนุษย์จะต้องศึกษาเรียนรู้หลายช่องทาง หลายรูปแบบเพื่อการเข้าถึงสภาวะนี้ (เช่น อาศัยญาณทัศนะ/intuition มิใช่เฉพาะเหตุผลล้วน ๆ ) ผู้เขียนสังเกตว่า "องค์รวม"ซึ่งใช้กันอยู่ในหลายกรณีนั้น คือการนำปัจจัยต่าง ๆ มาเชื่อมโยงกัน หรือมาต่อรวมกันเข้า ซึ่งเป็นลักษณะความสัมพันธ์แบบกลไกมากกว่า ความสับสนในประการนี้ น่าจะมาจากความเข้าใจว่า ความสัมพันธ์แบบกลไกไม่มีความเชื่อมโยง ดังนั้นถ้านำส่วนต่าง ๆ มาเชื่อมโยงกันแล้ว สภาวะ "องค์รวม"ก็จะเกิดขึ้น ซึ่งที่จริงแล้ว แม้เครื่องจักรกลก็ทำงานเชื่อมโยงกัน หากเป็นความเชื่อมโยงแบบส่งต่อ(เส้นตรง) แต่ละส่วนไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของกันและกัน และความเชื่อมโยงเกิดขึ้นภายหลัง ในขณะที่สภาวะ "องค์รวม" นั้น สัมพันธภาพหรือความเชื่อมโยงคือตัวสาระสำคัญแรกของ "ความเป็นองค์รวม" และเกิดขึ้นแบบพร้อมกัน มิใช่แบบส่งต่อหรือเป็นเส้นตรง
๓.๒ คำถามที่น่าคิด ?
กล่าวเฉพาะกระบวนทัศน์สุขภาพ ผู้เขียนคิดว่า ยังมีเรื่องชวนให้คิดอีกไม่น้อย โดยเฉพาะคำถามที่ว่า กระบวนทัศน์สุขภาพแบบองค์รวมจะดำรงอยู่อย่างไร อยู่ได้หรือไม่ ในวิถีชีวิตแบบเมืองที่ต้องพึ่งพาตลาด และเป็นตลาดเสรีที่สร้างวัฒนธรรมการบริโภค "สุขภาพ" เพราะกระบวนทัศน์สุขภาพแบบองค์รวมพัฒนามาจากการเรียนรู้ในระบบชีวิตแบบชุมชนที่ใกล้ชิดและพึ่งพิงธรรมชาติ , เราจะพัฒนากระบวนทัศน์สุขภาพแบบองค์รวมภายใต้บริบทเศรษฐกิจ สังคม การเมืองปัจจุบันกันอย่างไร ต้องอาศัยเงื่อนไขปัจจัย กระบวนการอะไรบ้าง ? ฯลฯ
เชิงอรรถ
(1) Guba ,Egon C. (editor). The Paradigm Dialog. California : Sage Publication Inc. ; 1990 p.17
(2) Encyclopedia Britannica , Year in Review 1996 : obituary , Kuhns , Thomas S.
< http://www.britannica.com/bcom/eb/article/printable/0/0,5722,123490,00.html > 31/10/43
(3) Cohen,Jon. "The March of Paradigms" Science,03/26/99 , Vol 283 Issue 5410,p1998-1999
(4) Capra , Fritjof. The Web of Life. London : Flamingo ,1997 . p.5
(5) อ่าน พระประชา ปสสนธัมโม และคณะ (แปล) จุดเปลี่ยนแห่งศตวรรษ. แปลจากThe Turning Point. by Fritjof Capra กรุงเทพฯ : สำนักพิมพ์มูลนิธิโกมลคีมทอง ๒๕๒๙.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น